Nowe technologie to bardziej efektywne leczenie
Celem innowacji w ochronie zdrowia powinna być możliwość lepszego zaopiekowania się pacjentem, zaoferowania mu szybszego i bardziej efektywnego leczenia. Nowe technologie pozwalają także na ograniczenie kosztów – mówił Artur Białkowski, dyrektor zarządzający pionu usług medycznych Medicover podczas panelu na temat innowacji w ochronie zdrowia, będącego częścią Forum Ochrony Zdrowia, odbywającego się podczas XXX Forum Ekonomicznego w Karpaczu.
Według informacji GUS tzw. inflacja medyczna wzrosła w ostatnim kwartale o 21,5 procent. Oznacza to między innymi wzrost kosztów świadczeń medycznych. Koszty te można ograniczyć, wprowadzając innowacyjne rozwiązania, na przykład w zakresie telemedycyny. Mogą one być także sposobem na problemy z kadrą medyczną. Dotyczy to takich rozwiązań jak między innymi systemy sztucznej inteligencji analizujące wyniki badań obrazowych i wychwytujące zmiany nowotworowe.
Rozwiązania telemedyczne stosowane przez Medicover dały także możliwość zapewnienia opieki medycznej pacjentom w trudnym czasie pandemii.
-Telemedycyna rozwinęła się u nas w tym czasie 20-krotnie – mówił Artur Białkowski. Dodał także, że dla rozwoju innowacji niezbędne są rozwiązania prawne. – Byliśmy już dużo wcześniej gotowi do wprowadzania wielu nowoczesnych rozwiązań, ale wówczas brakowało przepisów dotyczących e-recepty, e-skierowania czy e-zwolnienia. W momencie, gdy rozwiązania te się pojawiły, można było doskonalić te nowoczesne produkty. Rozwiązania prawne, które będą wspierały nowoczesne rozwiązania medyczne, będą nam służby i będą nam pomagały wprowadzać te innowacje – dodał Białkowski.
Czytaj także: Współpraca prywatnych i publicznych podmiotów ważna dla innowacji>>>
-Innowacje to przyszłość medycyny – mówiła Alicja Chybicka, senator RP, kierownik Kliniki Transplantologii Szpiku, Onkologii i Hematologii Dziecięcej „Przylądek Nadziei”, i przytoczyła dane, z których wynika, że wyleczalność nowotworów u dzieci zwiększyła się z 15 procent do 85 procent, właśnie dzięki innowacyjnym terapiom.
Postulowała także, że powinna być dostępna krótka ścieżka priorytetowa, dopuszczająca w szybkim czasie do użytku nowe terapie dla dzieci chorych onkologicznie, ponieważ w tych przypadkach walczy się o ich życie.
-Innowacjom musi towarzyszyć także dobra informacja i dobra komunikacja z pacjentami, tak, aby wiedzieli oni, że mogą mieć dostęp do nowych technologii, i że nie muszą na przykład zbierać na własną rękę środków na nowe możliwości leczenia – dodała.
Dyskusja podczas panelu dotyczyła także tego, co można nazwać innowacją.
-Innowacyjny może być proces, lek, metoda leczenia, często innowacje to nowe wskazania i nowe wdrożenia – mówił Henryk Skarżyński, który dzięki innowacyjnym metodom leczenia przywrócił słuch wielu niesłyszącym dzieciom.
Joanna Szyman, prezes zarządu spółki Neo Hospital, prowadzącej Szpital na Klinach w Krakowie, zwróciła uwagę na fakt, że technologia jest tańsza, gdy jest dostępna dla dużej grupy pacjentów, dlatego warto rozpowszechniać nowe rozwiązania, tak, aby były powszechnie wykorzystywane i aby służyły wielu potrzebującym. Wspomniała także o wykorzystaniu nowych technologii do nowoczesnego szkolenia lekarzy.
W panelu – Innowacje w medycynie- czy możemy zbudować specjalizację w tej dziedzinie?, wzięli udział: Maciej Banach z Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Artur Białkowski z Medicover, Alicja Chybicka, senator RP, Piotr Ponikowski z Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, Henryk Skarżyński z Instytutu Fizjologii i Patologii Słuchu, Tomasz Kaczmarek z firm Dr Max, Joanna Szyman z Neo Hospital Szpital na Klinach oraz Roman Topór Mądry z Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji.
Czytaj także: Anna Rulkiewicz: sektor publiczny i prywatny dba o tego samego pacjenta>>>
XXX Forum Ekonomiczne trwa od 7 do 9 września 2021. Pracodawcy Medycyny Prywatnej są partnerem wydarzenia.
Komentarze
Stawiam na aktywność związku na wielu polach
Andrzej Mądrala, prezes zarządu Pracodawców Medycyny Prywatnej
Jako nowy prezes zarządu Pracodawców Medycyny Prywatnej będę kontynuował działania, które były prowadzone przez wieloletnią prezes Annę Rulkiewicz oraz poprzedni zarząd związku. Moim priorytetem jest aktywność związku na wielu polach.
Niezwykle ważną kwestią jest dla mnie wzmacnianie roli prywatnych świadczeniodawców w ochronie zdrowia, którzy w istotny sposób budują bezpieczeństwo zdrowotne Polek i Polaków. System prywatny od lat stanowi doskonałe uzupełnienie sektora publicznego, dlatego też wspólne działania obu tych sektorów są wyjątkowo ważne.
Wszyscy i to od dawna odczuwamy konieczność zmian organizacyjnych w systemie opieki zdrowotnej, zatem dobrze byłoby wykorzystać i utrwalić tę współpracę, wykorzystując zasoby systemu prywatnego w ramach partnerstwa publiczno-prywatnego.
Rozwiązania tworzone w systemie ochrony zdrowia powinny być zawsze skupione na potrzebach pacjenta, na wynikach leczenia i na jakości opieki medycznej. Dlatego niezwykle ważne i jednocześnie konieczne jest takie przeprojektowanie systemu i poprawa jego funkcjonowania, aby system opieki zdrowotnej w Polsce skupiał się na pacjencie.
Olbrzymią wagę przywiązuję również do utrzymania stałego dialogu ze stroną rządową i społeczną.
Pracodawcy Medycyny Prywatnej z nowym zarządem
W celu realizacji przyjętych celów chciałbym położyć większy nacisk na zwiększenie aktywności członków nowego zarządu Pracodawców Medycyny Prywatnej, a także wszystkich członków związku. Będzie się to mogło odbywać między innymi poprzez szerszy udział w pracach zespołów, do których jesteśmy zapraszani, takich jak zespół Trójstronny ds. Ochrony Zdrowia, Rada Dialogu Społecznego, komisje zdrowia Sejmu i Senatu.
Chciałbym także postawić na naszą większą aktywność w życiu publicznym poprzez udział naszych członków w najważniejszych konferencjach dotyczących tematyki ochrony zdrowia.
W ramach kontynuacji dotychczasowych działań będziemy aktywnie włączać się w opiniowanie projektów ustaw oraz zgłaszanie własnych propozycji rozwiązań legislacyjnych. Będziemy w tym zakresie współpracować z Ministerstwem Zdrowia i Narodowym Funduszem Zdrowia.
Chcielibyśmy także, jako świadczeniodawcy usług medycznych, dalej rozwijać jakość oraz rozszerzać zakres oferowanych świadczeń, a także wprowadzać innowacyjne metody, takie jak chirurgia robotyczna.
Myślę, że warto także nagłaśniać fakt, że to właśnie w prywatnych placówkach pracy szukają najlepsi specjaliści, ponieważ jesteśmy w stanie zapewnić im właściwe, bezpieczne warunki pracy oraz odpowiednie wynagrodzenie.
Naszym forum opiniotwórczym oraz informacyjnym jest portal www.medycynaprywatna.pl, który pełni ważną rolę w przekazywaniu wiedzy zarówno na temat naszych działań jak i całego prywatnego rynku medycznego. Chcemy go w dalszym ciągu prowadzić i rozwijać i zachęcamy naszych członków do korzystania z tego kanału informacyjnego.
Pracodawcy Medycyny Prywatnej podsumowali rok 2021
Pacjenci i personel oczekują aktualizacji stawki refundacyjnej za dializy
Tomasz Prystacki, prezes zarządu Fresenius Nephrocare Polska
Stacje dializ w całej Polsce stoją przed coraz większym wyzwaniem, jakim jest utrzymanie ciągłości leczenia. Stawka refundacyjna za hemodializy od lat nie nadąża za faktycznymi kosztami wykonywania świadczeń i mimo wielkokrotnych apeli pacjentów i świadczeniodawców, nadal nie została odpowiednio zaktualizowana.
Świadczenia ratujące życie
Firma Fresenius Nephrocare Polska dokładnie przenalizowała koszty wykonywania świadczeń z zakresu hemodializoterapii, czyli świadczenia ratującego życie, które musi być wykonywane u pacjentów trzy razy w tygodniu w stacji dializ. W eksperckim materiale „Refundacja dializoterapii w Polsce” firma, która prowadzi ponad 70 stacji dializ w Polsce i ponad 4100 na całym świecie (z 345 tysięcy pacjentów pod opieką), szczegółowo pokazuje co składa się na koszt hemodializy i w jaki sposób koszty te na przestrzeni lat wzrastały.
Eksperci Pracodawców Medycyny Prywatnej pracują nad projektami cyfryzacji
Od lat stawka refundacyjna za hemodializy jest jedną z najniższych w Europie i jest niedostosowana do realnych kosztów ponoszonych przez ośrodki na leczenie pacjentów. Przy obecnej sytuacji inflacyjnej, aspiracjach płacowych, konieczności konkurowania o personel z innymi bardziej adekwatnie wycenionymi procedurami i przy dramatycznym wzroście cen paliw, mediów czy wywozu odpadów, ośrodki w całej Polsce mierzą się z trudnościami zapewnienia ciągłości realizowania świadczeń ratujących życie. Przeprowadzona analiza pokazuje, że obowiązująca dzisiaj stawka refundacyjna jest niedoszacowana w prawie 50 procentach.
Stawka za dializę – 596 zł
Materiał, którzy otrzymały wszystkie instytucje zajmujące się organizacją służby zdrowia w Polsce, czyli między innymi Ministerstwo Zdrowia, Agencja Taryfikacji i Oceny Technologii Medycznych, Narodowy Fundusz Zdrowia czy władze samorządowe, wyraźnie pokazują, że stawka refundacyjna za pojedynczy zabieg hemodializy powinna wynosić około 596 zł, czyli ponad połowę więcej, niż obecna refundacja.
Aktualnie wykonywane przesuwanie kilkuprocentowych środków w ramach wyceny przygotowanej przez Agencję Taryfikacji i Oceny Technologii Medycznych (czyli np. dodanie kilku procent do stawki podstawowej, przy jednoczesnej likwidacji dodatków za wykonywanie świadczeń w podwyższonym reżimie sanitarnym czy świadczeń covidowych), w żaden sposób nie powoduje wzrostu stawki. Co więcej, nie znajduje żadnego oparcia w przeprowadzonych przez świadczeniodawców analizach.
Pacjenci coraz częściej dostrzegają problem i obawiają się o dostępność do leczenia. I jest to niestety bardzo prawdopodobna rzeczywistość. Świadczeniodawcy mogą po prostu nie udźwignąć kosztów utrzymania i prowadzenia ośrodków, zwłaszcza w przypadku mniejszych stacji dializ. Proces zamykania już się rozpoczął i niedługo przyspieszy jeśli sytuacja nie ulegnie diametralnej poprawie.
Premiery od Fresenius Medical Care Polska na Zjeździe Polskiego Towarzystwa Nefrologicznego
Planujemy współpracę z ubezpieczycielami
Sławomir Łopalewski, dyrektor zarządzający Lux Med Ubezpieczenia
Wprowadzając na rynek Ubezpieczenie Szpitalne Lux Med – Pełna Opieka, mieliśmy świadomość, że jest to swego rodzaju rewolucja dla systemu. Biorąc pod uwagę wyzwania, z jakim obecnie zmaga się ochrona zdrowia w Polsce, spodziewamy się, że nasza polisa szpitalna to rozwiązanie, które w pełni odpowie na potrzeby pacjentów. Leczenie ambulatoryjne jest bowiem już zagospodarowane poprzez różnego rodzaju abonamenty i ubezpieczenia, natomiast dotychczas brakowało kompleksowej oferty szpitalnej.
Ubezpieczenie Szpitalne Lux Med– Pełna Opieka jest skierowane do klientów indywidulanych oraz firm – jako benefit pracowniczy. Planujemy jego sprzedaż przy współpracy z innymi ubezpieczycielami, bankami, brokerami i specjalistycznymi agencjami.
Podczas tworzenia polisy korzystaliśmy z doświadczeń Bupa – naszego właściciela, międzynarodowej firmy ubezpieczeniowej. To właśnie dzięki niej, rozwiązanie podobne do naszego funkcjonuje między innymi na rynku hiszpańskim z powodzeniem od prawie 20 lat. Mieliśmy na względzie również to, że zdecydowana większość polis dostępnych w Polsce, w razie poważnego zachorowania, opiera się na wypłacie określonej sumy ubezpieczenia, ale sama organizacja procesu leczenia pozostaje po stronie pacjenta. Natomiast polisa szpitalna obejmuje kompleksową opiekę – od diagnostyki, przez zabiegi planowe, pomoc doraźną, aż po rehabilitację poszpitalną – w nowoczesnych, dobrze wyposażonych szpitalach.
MedPolonia w Grupie Lux Med
Tym, co ją wyróżnia i odróżnia od innych dostępnych na rynku jest pełna koordynacja ścieżki leczenia pacjenta. Zarówno w przypadku planowych hospitalizacji jak i nagłych zdarzeń wymagających leczenia szpitalnego, Koordynator Opieki Szpitalnej dba o plan leczenia, tak by pacjent skupił się na szybkim powrocie do zdrowia.
Oferta, którą przygotowaliśmy, to produkt all risk. Lista wyłączeń (wprowadzona zamiast listy wykonywanych procedur, zwykle określanej w warunkach ubezpieczenia) jest krótka i obejmuje m.in. transplantacje, przeszczepy, choroby genetyczne, przedłużanie kończyn czy operacje na otwartym sercu. Jesteśmy w stanie skutecznie leczyć ponad 80 procent wszystkich problemów zdrowotnych, z jakimi do szpitala zgłasza się pacjent.
W celu wzmocnienia dostępności świadczeń szpitalnych rozwijamy sieć specjalistycznych placówek na terenie całego kraju. Obecnie Grupa Lux Med posiada 14 własnych szpitali. Leczenie szpitalne naszych pacjentów odbywa się także na podstawie umów podpisanych z podwykonawcami. Otworzyliśmy specjalne Oddziały Opieki Doraźnej – odpowiedniki SOR-ów. Takie punkty są już dostępne w Szpitalu św. Elżbiety w Warszawie i Szpitalu Swissmed w Gdańsku. Planujemy, aby funkcjonowały w całym kraju.
Lux Med: dział pomocy doraźnej w Szpitalu Św. Elżbiety
Działamy na rzecz środowiska diagnostów laboratoryjnych
Barbara Kopeć, przewodnicząca Forum Medycyny Laboratoryjnej Pracodawców Medycyny Prywatnej
W roku 2021 firmy tworzące Forum Medycyny Laboratoryjnej Pracodawców Medycyny Prywatnej realizowały szereg projektów, dotyczących zagadnień istotnych dla środowiska. Dotyczyły one między innymi uprawnień opiekunów medycznych, finansowania świadczeń a także opiniowania rozwiązań legislacyjnych.
Szkolenia dla opiekunów medycznych
W czerwcu 2021 roku została wprowadzona przez Ministerstwo Edukacji i Nauki nowa podstawa nauczania opiekunów medycznych w szkołach policealnych zawierająca między innymi nauczanie pobierania krwi i innych materiałów do badań laboratoryjnych
Eksperci firm zrzeszonych w forum Medycyny Laboratoryjnej uczestniczyli także (już po raz trzeci) w Konferencji Opiekunów Medycznych, podczas których wygłosili wykłady.
Wsparcie inicjatywy rządowej
Z inicjatywy Forum oraz stowarzyszenia MedTech (zrzeszającego dostawców materiałów i odczynników do badań laboratoryjnych), w celu wspierania działań informacyjnych dotyczących programu Profilaktyka 40Plus powstał portal profilaktyka40plus.com. Stanowi on wsparcie dla rządowej inicjatywy. Eksperci z firm zrzeszonych w Forum zasilili portal treścią. Prowadzony jest tam między innymi szczegółowy wykaz punktów pobrań wykonujących badania w ramach Programu, uzupełniony o godziny pracy.
Interwencje dotyczące testów
Forum interweniowało w resorcie zdrowia w sprawie testów antygenowych finansowanych przez NFZ. W rezultacie tej interwencji uzyskano taką możliwość (początkowo Ministerstwo Zdrowia wytypowało do wykonywania takich testów tylko apteki).
Pracodawcy Medycyny Prywatnej podsumowali rok 2021
Interwencje dotyczyła także drastycznej obniżki ceny testów RT-PCR wykonywanych w kierunku SARS-Cov-2. Temat był także poruszany podczas obrad Trójstronnego Zespołu ds. Ochrony Zdrowia. Ceny utrzymano ale uwzględniono wniosek o wprowadzenie i wycenę tego badania w trybie CITO.
Prace nad ujednoliceniem słownika
Forum współpracowało także z profesorem B. Solnicą, który powołał zespół do prac nad ujednoliceniem słownika badań laboratoryjnych w Polsce w oparciu o międzynarodową klasyfikację LOINC. W każdej firmie został wytypowany ekspert medyczny do przetłumaczenia fragmentu słownika badań na język polski. Tak przetłumaczony słownik został zgłoszony do LOINC, trwają obecnie dalsze związane z tym prace.
Opiniowanie aktów prawnych
Firmy zrzeszone w Forum zaopiniowało (negatywnie) projekt rozporządzenia ministra zdrowia, zmieniającego rozporządzenie w sprawie szczegółowego zakresu danych zdarzenia medycznego przetwarzanego w systemie informacji oraz sposobu i terminów przekazywania tych danych do Systemu Informacji Medycznej. Propozycje rozwiązań informatycznych i sprawozdawczości wobec laboratoriów medycznych były niebezpieczne, pracochłonne i w konsekwencji bardzo kosztowne. Dzięki interwencji projekt rozporządzenia został wycofany.
Nie udało się natomiast uzyskać wprowadzenia w życie projektu rozporządzenia ministra zdrowia zmieniającego zasady pracy i kadry w pracowniach transfuzjologii immunologicznej (serologii). Rozporządzenie, nad którego treścią i zrozumieniem konieczności proponowanych zmian firmy zrzeszone Forum pracowały kilka lat, zatrzymało się na etapie konsultacji. Według resortu zdrowia prace legislacyjne zostały wstrzymane z uwagi na sprzeciw centrów krwiodawstwa
Życzymy diagnostom nowej ustawy o medycynie laboratoryjnej
dr n. med. Tomasz Anyszek, pełnomocnik zarządu Diagnostyka S.A. ds. medycyny laboratoryjnej
27 maja obchodzimy Dzień Diagnosty Laboratoryjnego. Składając z tej okazji życzenia przedstawicielom tej grupy zawodowej życzymy im, aby niebawem pojawiła się dedykowana dla nich ustawa o medycynie laboratoryjnej, która zastąpi przestarzałą i w części już nieaktualną ustawę o diagnostyce laboratoryjnej z 2001 roku.
Życzmy także diagnostom laboratoryjnym i nam samym (gdyż każdy z nas jest potencjalnym pacjentem), aby w Polsce wykonywano więcej badań laboratoryjnych, co znacząco poprawi jakość procesu diagnozowania i poprawi skuteczność leczenia wielu chorób.
Szacuje się że około 80 procent obiektywnych i wyrażonych numerycznie danych o stanie zdrowia pacjentów generowanych jest przez laboratoria medyczne. W związku z tym coraz częściej dla opisania tak kluczowej dziedziny medycyny używa się terminu „medycyna laboratoryjna” odsyłając do lamusa dotychczas stosowany termin „diagnostyka laboratoryjna”.
Rozwój nowych metod badawczych
Dynamiczny rozwój medycyny laboratoryjnej, który doprowadził do możliwości zlecania ponad 5000 różnych badań laboratoryjnych, jest związany z postępami technologicznymi i dostępnością nowych metod badawczych. Ostatnie lata należą na pewno do genetyki, gdyż dzięki dostępności nowych metod możliwe jest opisanie całego genomu pacjenta i ocena zarówno obecnych problemów pacjenta, jak i wnioskowanie o ryzyku zdrowotnym na przyszłość.
Próbki materiałów do badań do laboratorium Alab przylecą dronem
Przykładem dynamicznego rozwoju medycyny laboratoryjnej w odpowiedzi na nowe potrzeby diagnostyczne było uruchomienie w okresie pandemii Covid-19 kilkudziesięciu różnych badań (uprzednio nieistniejących), począwszy od badań RT-PCR, przez wymazowe testy antygenowe, aż do badania przeciwciał anty-Sars-CoV-2.
Prawidłowe funkcjonowanie współczesnego laboratorium medycznego jest oparte na wykorzystaniu specjalistycznych analizatorów i technologii, ale nie byłoby ono możliwe bez codziennej ciężkiej pracy fachowego personelu medycznego.
Diagnosta – specjalista o szerokiej wiedzy
W Polsce wprowadzono unikalne rozwiązanie, definiując zawód diagnosty laboratoryjnego. Diagnosta laboratoryjny to specjalista łączący wiedzę medyczną o wykonywanych badaniach laboratoryjnych z wiedzą technologiczną o używanych narzędziach i technologiach.
Automatyzacja to przyszłość diagnostyki medycznej
Diagności laboratoryjni zdobywają wykształcenie na uczelniach medycznych na kierunku analityka medyczna (zwanym coraz częściej kierunkiem medycyna laboratoryjna). Kluczowe zadania diagnostów w laboratoriach to zapewnienie jakości i poprawnego przebiegu badań oraz wiarygodności uzyskiwanych wyników. Formalnym potwierdzeniem tego, że badanie zostało wykonane poprawnie, a wynik jest wiarygodny, jest autoryzacja diagnosty laboratoryjnego na wydawanym sprawozdaniu lub wyniku badania.
17,5 tysiąca diagnostów
W Polsce obecnie aktywnie pracuje ponad 17,5 tysiąca diagnostów laboratoryjnych wspomaganych w laboratorium przez personel techniczny, a w całym procesie wykonania badania przez inne zawody medyczne na przykład pielęgniarki pobierające materiał do badań.
Liczba laboratoriów medycznych w Polsce jest zmienna, a laboratoria są różne – mniejsze i większe, publiczne i niepubliczne, przyszpitalne i funkcjonujące jako samodzielne podmioty lecznicze, wykonujące badania podstawowe i wysokospecjalistyczne.
Obecnie działa w Polsce około 2000 laboratoriów medycznych, ale dane z przygotowanego w 2017 roku raportu NIK wskazują, że w Polsce wykonujemy 2-3 razy mniej badań laboratoryjnych w przeliczeniu na pacjenta niż w krajach Europy zachodniej.
Niestety mało kto ma pełną wiedzę o złożoności pracy we współczesnym laboratorium medycznym i unikalnych kompetencjach tajemniczego zawodu diagnosty laboratoryjnego. Większość pacjentów nie wie, jak kluczową rolę pełnią we współczesnej medycynie laboratoria medyczne i diagności laboratoryjni.
Ważna rola diagnostów w profilaktyce
Wiele osób odbiera laboratorium jako czarną skrzynkę, do której z jednej strony wpada pobrany od pacjenta materiał, a z drugiej wypada gotowy wynik badania. Niektórzy wspominają o tajemniczych „laborantach” pracujących w laboratorium. Na marginesie warto dodać, że ta forma językowa jest przestarzała i dziś niepoprawnie stosowana w zamiennym określaniu osób wykonujących zawód diagnosty laboratoryjnego. W związku z tym ważna jest edukacja i poszerzanie świadomości społecznej zarówno w zakresie uświadamiania roli pełnionej przez tę grupę zawodową, jak i budowania świadomości profilaktyki zdrowia zarówno u pacjentów, jak i u lekarzy.
Doceniajmy tę grupę zawodową przypisując jej odpowiednią wagę, bowiem praca jaką wykonuje jest niezwykle odpowiedzialna. Za wiarygodnością badań stoi wiedza diagnosty, a wyniki badań stanowią fundament dla trafnej diagnozy lekarskiej. Pamiętajmy, że szybka i prawidłowa diagnoza jest kluczem do walki z chorobą i wpływa na tempo dochodzenia do zdrowia, a tym samym na jakość i długość naszego życia.
Synevo przejęło Dialab, dostawcę usług diagnostycznych we Wrocławiu