A jeśli tak niska wycena została przemyślana?

0
916

Robert MołdachRobert Mołdach
Instytut Zdrowia i Demokracji

Robert Mołdach, Instytut Zdrowia i Demokracji

Debata o wycenie zaćmy, która przetoczyła się przez Polskę w ostatnich tygodniach sugerowała, że prezes NFZ nie wie, co czyni. Proponując drastycznie niską wycenę zaćmy, nie rozumie jakie to przyniesie efekty dla jakości leczenia. Nie zauważa, że w Czechach wycena nie obejmuje istotnych składników kosztu.

Nie zna Konstytucji, a jeśli ją zna, to nie szanuje prawa pacjenta do świadomego wyboru.  Nie słucha, działa na ślepo. Czy oby na pewno? Przyjmijmy, że w tym działaniu jest jednak logika.

Eliminacja ekstremów

Jeśli ma być w tym logika, to dlaczego prezes NFZ nie obniżyła ceny do racjonalnego poziomu, tylko tak drastycznie ją ścięła? Poddaliśmy analizie i skonsultowali z interesariuszami, jakie skutki przyniosłaby tak niska wycena przy założeniu, że jest efektem racjonalnego myślenia. Jeden z pierwszych komentarzy, systematycznie powtarzający się, to taki, że cena 1.836 zł (przy wartości punktu 51 zł) nie pozostawia żadnej nadziei w pierwszej kolejności tym podmiotom, które w przeszłości wygrywały konkursy oferując najniższą dopuszczalną wartość punktu na poziomie 47 zł. Eliminowały wtedy z konkurencji solidnych długofalowych inwestorów, dla których była to cena zabójcza. Jeśli ktoś nowej wyceny nie wytrzyma, to z pewnością nie wytrzyma jej ten, kto przyjął strategię niskiej wartości punktu. Taka wycena nie da też żadnej szansy lekarzom na zachowanie dotychczasowego poziomu wynagrodzeń. Będą musieli skonfrontować swoje oczekiwania z rzeczywistością. I choć mam respekt do ich pracy i wiedzy, a także stresu, jaki ich dotyka, to jednak proporcjonalność wynagrodzeń została tu zaburzona. Ekstremalnie niskie oferty, czy nadzwyczajne oczekiwania płacowe, nie powinny podlegać nagrodzie.

Wywłaszczenie społeczne

Skoro tak, to czy prezes NFZ nie wie, że za 1.836 zł nie da się utrzymać przyjętego poziomu jakości? Uważam, że wie i działa z pełną świadomością skutków swoich decyzji. Obniża cenę tak nisko, aby tę jakość właśnie ograniczyć. Elastyczność ceny zaćmy jest niewielka. Gdyby cenę ograniczyć nieznacznie do poziomu 2.300 – 2.500 zł, czyli progu opłacalności dla kosztu krańcowego przy obecnie stosowanych standardach jakości, wzrost dostępności byłby mało znaczący. Tymczasem nadchodzące tsunami starzejącego się pokolenia, narodzonego w latach 1946-1955, czyli w powojennym szczycie prokreacyjnym, ma potrzeby znacznie większe. Wystarczy spojrzeć na potężny uskok na piramidzie wieku, w który wkraczamy. W 2004 roku w Polsce było 773 tysiące osób chorych na zaćmę. W 2035 roku będzie ich 1,3 miliona. Aby sprostać temu wyzwaniu, potrzebna była większa zmiana. Prezes NFZ wybrała rozwiązanie będące wynikiem wyjątkowo chłodnej kalkulacji. Jeśli ograniczyć jakość drastycznie niską ceną, wtedy nie tylko będzie można realizować więcej świadczeń, ale przede wszystkim z systemu publicznego odejdzie klasa średnia. Odejście do sektora prywatnego będzie znaczące, bo niewielu z tych, których stać na jednorazowy wydatek 2.500 zł, zaakceptuje pogorszenie jakości zabiegu w tak wrażliwym obszarze, jak chirurgia oka. Wywłaszczenie tej grupy stworzy miejsce dla rzeczy emerytów, których na prywatne leczenie nie stać, a które zadowoli oferta publicznego płatnika, bez względu na jej jakość. Gdzie w tym jest Konstytucja? Konstytucji proszę do tego nie mieszać – jest problem i to działanie go rozwiązuje. Mnie to szokuje, a Państwa?

Leczenie – nie inwestycje!

Odpytani przez nas dyrektorzy szpitali wykazali dwie postawy. Szpitale prywatne złożyły w dużej liczbie deklaracje, że zrezygnują z realizacji świadczeń. Przyjęły standard jakości, zbudowały na nim swoją markę i zaufanie pacjentów, nie mogą tego dorobku zaprzepaścić. Ponieważ wykonują istotną część operacji twierdzą, że dostępność spadnie a nie wzrośnie, gdyż ten potencjał trudno będzie zastąpić, na dodatek przy tak niskiej cenie. Pozostali dyrektorzy także nie wyrazili entuzjazmu. Przyznali jednak, że choć cena jest bardzo niska, to może pod pewnymi warunkami zostać zaakceptowana. Oczywiście będzie oznaczała ograniczenie jakości i wynagrodzeń, ale przejmując kontrakty innych podmiotów oraz korzystając ze wsparcia struktur właścicielskich, 1.836 zł daje pewną szansę na kontynuację działalności. W mojej ocenie prezes NFZ ma świadomość, że prócz ograniczenia jakości, cena ta nie pozwoli na finansowanie nowych inwestycji, czy odtwarzanie majątku. Przy zwiększeniu skali operacji w szpitalach, które pozostaną na polu walki i z wykorzystaniem środków pomocowych, skutki tego zjawiska mogą zostać jednak częściowo ograniczone. Europa 2020 – jedno z kluczowych założeń tej strategii zakłada włączenie starszego pokolenia w życie zawodowe i społeczne. Będą na to środki, a prócz tego samorządy też mają swoją rolę do odegrania. Ustawa o świadczeniach mówi, że płatnik finansuje leczenie. Historycznie, to organy założycielskie wspierały inwestycje. Problem stanowi sytuacja podmiotów prywatnych, które w minimalnym stopniu korzystają z pomocy publicznej. Pominięcie tej różnicy jest kardynalnym błędem kalkulacji NFZ, który wymaga naprawy.

Smutne święto lasu

Na koniec iluzoryczny sukces – spadek liczby świadczeniodawców i pozór opieki kompleksowej. Można mieć pewność, że takiej ceny nie zaakceptuje większość podmiotów chcących zachować jakość, stosujących rachunek ekonomiczny, nie mogących liczyć na inne źródła finansowania inwestycji lub działających w małej skali. I o to generalnie tu chodzi – warto by prezes NFZ zwerbalizowała rzetelnie swoje cele, a nie kamuflowała je zasłoną cen w innych krajach, których ze względu na zróżnicowanie procedury i źródeł finansowania nie można porównać, czy ofertą polskich ośrodków, które walcząc o przetrwanie chwytają się cenowej brzytwy. To nie jest cena rynkowa! W tej wycenie jawnie chodzi o przywrócenie błędnie pojmowanego porządku w procesie kontraktowania i zapewnienie zawstydzająco niskiego poziomu bezpieczeństwa zdrowotnego starzejącemu się społeczeństwu w dużych, tylko w założeniu kompleksowych centrach medycznych. Nie usprawiedliwia tych decyzji pragmatyzm oparty na założeniu, że więcej środków na leczenie NFZ nie otrzyma.


Jak działać inaczej?

Gdyby zmiany cen były przygotowywane w oparciu o nadrzędne zasady partycypacji, przy wsparciu partnerów, z udziałem ekspertów, chociażby konsultanta krajowego, obecnych problemów by nie było. A i ceny – moim zdaniem – byłyby inne. Płynie z tego taka nauka, że warto włączać zainteresowanych w tok swoich działań. Arbitralne decyzje, nie poparte racjonalnym argumentami, nie mogą być podstawą naprawy systemu, szczególnie w tak wrażliwych społecznie obszarach.