Jakość laboratorium diagnostycznego zależy od zarządzania

Dr n. med. Tomasz Anyszek, pełnomocnik zarządu spółki Diagnostyka ds. medycyny laboratoryjnej, członek Prezydium Krajowej Rady Diagnostów Laboratoryjnych Funkcjonujące w krajach rozwiniętych systemy ochrony zdrowia dopuszczają zarówno własne laboratoria szpitalne, jak i laboratoria outsourcingowe, i skupiają się na kontroli ich jakości i kompetencji, aby zapewnić bezpieczeństwo i komfort dla pacjenta. Nigdzie nie ma nakazu, ani zakazu dla outsourcingu, i sposób prowadzenia laboratorium pozostaje w gestii zarządzających szpitalem. Obecnie w Polsce około ¼ laboratoriów szpitalnych prowadzona jest przez podmioty zewnętrzne. Przy wyzwaniach ekonomicznych generowanych dla szpitali przez system finansowania ochrony zdrowia w Polsce outsourcing laboratoriów jest jednym z rozwiązań poważnie rozważanych przez zarządzających szpitalami, gdyż zazwyczaj niesie korzyści finansowe. Nie ma jednoznacznych danych mogących wskazać na wyższość jakościową laboratoriów własnych nad laboratoriami w outsourcingu i vice-versa. Odpowiednie kompetencje laboratorium i jakość jego usług zależą głównie od dyrekcji szpitala, która w przypadku własnego laboratorium musi zapewnić odpowiednie zasoby i procedury dla jego prawidłowego funkcjonowania, a w przypadku laboratorium prowadzonego przez jednostkę zewnętrzną odpowiednio zdefiniować w umowie wymagania jakościowe i organizacyjne oraz zasady współpracy i nadzoru nad prawidłowością usług świadczonych przez usługodawcę. Laboratoria to specjalistyczne jednostki Współczesne laboratoria medyczne są wysokospecjalistycznymi jednostkami wykorzystującymi skomplikowane i kosztowne wyposażenie i zatrudniającymi dedykowany zespół diagnostów laboratoryjnych i techników, a czasem nawet lekarzy. Medycyna laboratoryjna rozwija się bardzo dynamicznie, co skutkuje koniecznością ciągłego wdrażania dość dużej ilości nowych procedur i dostosowywania wyposażenie do zmieniających się potrzeb klinicystów i pacjentów. Diagnostyka laboratoryjna i laboratoria medyczne są stosunkowo hermetyczną dziedziną medycyny i bardzo często osoby zarządzające szpitalem, nawet posiadające wykształcenie medyczne, nie mają odpowiednich kompetencji, aby wziąć pełną odpowiedzialność merytoryczną za funkcjonowanie laboratorium. Jeżeli dodamy do tego problem kosztów funkcjonowania laboratorium, których głównymi składowymi są wynagrodzenia zatrudnionego personelu oraz koszty specjalistycznej aparatury i odczynników wraz z innymi materiałami zużywalnymi, to przy braku kontraktowania usług laboratoryjnych przez NFZ, czyli braku bezpośredniej refundacji badań laboratoryjnych, laboratorium jawi się jako ośrodek generujący koszty, a nie przynoszący dochód. Stąd już tyko krok do wrzucenia laboratorium do jednego koszyka wraz z innymi usługami, które generują koszty, a nie przychody, jak np. wyżywienie pacjenta, ochrona, utrzymanie czystości, które najczęściej podlegają outsourcingowi. Problem jest bardziej złożony, bo nawet jeżeli zarządzający szpitalem rozumieją ważną rolę jaką odgrywa laboratorium i wyniki badań laboratoryjnych w całym systemie szpitalnym i znają ryzyka związane np. z zaniechaniem wykonania koniecznych badań, czy też opóźnionym otrzymaniem ich wyników, albo zbyt późno postawioną lub omyłkową diagnozą (do czego może doprowadzić brak dostępu do odpowiednich badań laboratoryjnych), to często mają bardzo ograniczone możliwości zapewnienia odpowiedniego funkcjonowania laboratorium w strukturach wewnętrznych szpitala. Spośród wielu problemów wymienić należy najpoważniejsze, czyli konieczność ciągłych inwestycji w specjalistyczne wyposażenie laboratorium, konieczność pełnej informatyzacji działania laboratorium i ciągłe dostosowywanie rozwiązań IT do zmieniających się potrzeb klientów, wykonywanie badań głównie, a czasem jedynie, dla własnych potrzeb i brak skutecznych działań sprzedażowo-marketingowych, aby oferować badania klientom zewnętrznym, ciągłe problemy ekonomiczne szpitali i brak płynności finansowej utrudniające skuteczne negocjacje z dostawcami oraz ograniczające konieczne inwestycje np. w infrastrukturę laboratorium, czy też uniemożliwiające adekwatne wynagradzanie personelu. Koszt badania niższy po outsourcingu Z ekonomicznego punktu widzenia outsourcing wypada korzystnie dla szpitala. Oficjalnie dostępnych danych nie znalazłem, ale na podstawie własnej analizy kilkudziesięciu przykładów, nie tylko z naszego kraju, doszedłem do wniosku, że koszt badania wykonywanego w laboratorium po outsourcingu jest niższy niż koszt badania wykonywanego przed outsourcingiem. Co więcej różnica jest na tyle znacząca, że nawet po dodaniu marży cena zakupu badania od jednostki zewnętrznej (czyli koszt dla szpitala) jest niższy niż koszt badania generowany przez własne laboratorium szpitalne. Różnica ta jest tym większa im większa ilość badań zlecanych przez szpital. Jednostkami zewnętrznymi prowadzącymi outsourcingi są najczęściej duże firmy prowadzące wiele laboratoriów (tzw. laboratoria sieciowe) i wykorzystują one kilka czynników umożliwiających obniżenie kosztu pojedynczego badania. Najbardziej oczywisty czynnik to niższe ceny zakupu wyposażenia, odczynników i materiałów zużywalnych uzyskiwane w negocjacjach z dostawcami przez laboratoria sieciowe w porównaniu ze szpitalem. Niższe ceny uzyskiwane są w oparciu o wielkość zamówienia generowanego przez wszystkie laboratoria sieci, które wykonują wielokrotnie więcej badań niż jedno tylko laboratorium szpitala, więc mamy tu do czynienia, aby użyć prostego przykładu, z porównaniem zakupu hurtowego z detalicznym. Nie bez znaczenia dla negocjacji jest też to, że laboratoria zewnętrzne zazwyczaj regulują w terminie swoje zobowiązania względem dostawców, podczas gdy szpitale bardzo często mają problemy z terminowością płatności w związku z problemami z płynnością finansową. Dodatkowym czynnikiem obniżającym koszty badań w outsourcingu jest niższa składowa kosztów stałych funkcjonowania laboratorium alokowana na jedno badanie, niż w przypadku własnego laboratorium szpitalnego. Istnieje wiele rodzajów kosztów, które musi ponieść każde laboratorium, niezależnie od swojej wielkości i ilości wykonywanych badań, np. koszty wdrożenia i utrzymania infrastruktury informatycznej (hardware i oprogramowanie wraz z kosztami wsparcia i rozwoju), koszty wdrożenia i utrzymywania systemu zapewnienia jakości, a w tym wewnątrz- i zewnątrzlaboratoryjnego systemu kontroli jakości analitycznej badań, koszty administracyjne i lokalowe. Oznacza to, że każde laboratorium musi ponieść pewien „koszt wejścia” przy rozpoczęciu działania i ponosić miesięczne koszty stałe wsparcia funkcjonowania. Te koszty w mniejszym stopniu alokują się na każde pojedyncze badanie w przypadku większej ilości wykonywanych badań. Z biznesowego punktu widzenia laboratorium jest świetnym przykładem na to, jak ilość sprzedanych produktów (w tym przypadku wykonanych badań) obniża koszt pojedynczego produktu. Ponieważ laboratoria sieciowe, będące najczęściej operatorami laboratoryjnych szpitali w outsourcingu, umiejętnie zdobywają klientów zewnętrznych i w laboratorium szpitalnym wykonują badania zlecane nie tylko przez szpital, to wspomniane powyżej koszty stałe rozkładają się na wszystkie badania i obniżają koszt badań wykonywanych dla szpitala.  Z moich obserwacji wynika, że laboratoria pozostające w zarządzaniu szpitala nie osiągają takich sukcesów sprzedażowo-marketingowych jak laboratoria sieciowe, więc ilość wykonywanych przez własne laboratoria szpitala badań jest mniejsza, a więc koszt alokowany na badanie wyższy. Dodatkowym czynnikiem obniżającym koszt pojedynczego badania w przypadku outsourcingu jest przeniesienie istniejącego know-how sieci laboratoriów do laboratorium szpitalnego i uzyskanie korzyści operacyjnych w zakresie efektywności pracy. Ponad 100  mln zł na inwestycje w publicznych laboratoriach Przedstawiciele laboratoriów aktywnych na polu outsourcingu w Polsce oszacowali swoje inwestycje infrastrukturalne w publiczną bazę szpitalną na przestrzeni ostatnich lat na kwotę przekraczającą 100 milionów zł. Z dużą dozą pewności można powiedzieć, że budżetu publicznego nie było stać na te inwestycje i przerzucenie kosztów inwestycji na prywatne podmioty zewnętrzne przyniosło ogromne korzyści dla szpitali i pacjentów. Oczywiście te koszty inwestycji zostaną zwrócone przez szpital w postaci marży w cenie badania laboratoryjnego, ale po pierwsze, ta cena badania jest zazwyczaj i tak niższa niż koszt badania z własnego laboratorium, a po drugie jest to bardzo przyjazna forma kredytu udzielonego przez jednostkę zewnętrzną, na warunkach znacznie bardziej przyjaznych niż jakikolwiek kredyt bankowy. Koszty wynagrodzeń są jednym z głównych składników kosztów funkcjonowania laboratorium i dyrekcja szpitala chętnie przyjmuje fakt przejęcia pracowników i kosztów ich wynagrodzeń przez jednostkę zewnętrzną. Zazwyczaj personel laboratorium szpitalnego jest przejmowany przez jednostkę zewnętrzną w całości i z zachowaniem gwarancji zatrudnienia i wynagrodzenia, zgodnie z artykułem 23(1) Kodeksu Pracy. W obecnej sytuacji w Polsce mamy niedobór zarówno diagnostów laboratoryjnych, a szczególnie specjalistów, jak i również techników i mówimy raczej o rynku pracownika niż pracodawcy. W związku z tym pracownicy laboratoriów nie powinni się obawiać bezrobocia. Oczywiście największe emocje budzi kwestia wynagrodzeń pracowników laboratoriów medycznych i panuje powszechne przekonanie o konieczności podwyżek, ale na zarobki narzekają zarówno pracownicy laboratoriów publicznych, jak i prywatnych, chociaż sytuacji różni się w zależności od regionu kraju, wielkości miasta i zagęszczenia populacji. Mocnym dowodem na dobrą jakość i kompetencje laboratoriów prowadzących outsourcingu jest fakt, że prawie dziesięć z nich posiada akredytację Polskiego Centrum Akredytacji potwierdzającą spełnienie wymagań normy PN-EN ISO/IEC 15189, w porównaniu do tylko dwóch laboratoriów prowadzonych samodzielnie przez jednostki publiczne, aczkolwiek możliwe jest, że laboratoria publiczne nie starają się o akredytację z powodu braku środków finansowych na pokrycie kosztów procesu oceny (kilkanaście tysięcy PLN rocznie). Podsumowując można stwierdzić, że nie ma jednoznacznych dowodów na wyższą jakość i kompetencje jednego z rodzajów laboratoriów (własne szpitalne vs. outsourcing), a jeżeli chcielibyśmy na siłę szukać dowodów to teoretycznie nieco lepiej wypadają laboratoria w outsourcingu (więcej akredytacji, nowe wyposażenie). Ważna jest dobrze skonstruowana umowa Ryzyka outsourcingu wynikają głównie ze źle skonstruowanej przez szpital specyfikacji wymagań do konkursu i źle sformułowanej umowy. Na szczęście widać na tym polu znaczną poprawę i umowy outsourcingowe podpisywane w ostatnich latach, a szczególnie przygotowywane przez duże szpitale, zawierają bardzo szczegółową specyfikację wymagań jakościowych obejmującą m.in. pełną listę badań laboratoryjnych wykonywanych dla szpitala wraz z oczekiwanymi czasami wykonania każdego z badań wraz z obligacją do wykonania tych badań w lokalizacji szpitala; wymóg akredytowania laboratorium w lokalizacji szpitala; wymogi dotyczące oczekiwanych kompetencji i kwalifikacji personelu laboratorium; wymogi dotyczące jakości wykonywanych badań, często z obligacją okazywania na żądanie szpitala wyników kontroli wewnątrz- i zewnątrzlaboratoryjnej; wymogi dotyczące sposobu nadzorowania badań POCT wykonywanych w szpitalu; wymogi związane z formą prowadzenia przez laboratorium dokumentacji, a w tym e-dokumentacji i raportowania wyników oraz wymaganych sprawozdań itp. Jeżeli do tych doprecyzowanych wymagań dołączone są opisane mechanizmy kontroli jakości świadczonych usług i zdefiniowane są kary umowne za niespełnienie wymagań, to szpital ma skuteczne narzędzia do wyegzekwowania od usługodawcy wymaganej jakości usługi. Często słyszę przewijające się w różnych rozmowach stwierdzenie, że własne laboratorium szpitala jest lepsze, bo komunikacja wewnętrzna pomiędzy klinicystami i laboratorium jest bardziej skuteczna niż komunikacja pomiędzy klinicystami, a laboratorium prowadzonym przez firmę zewnętrzną. To stwierdzenie nie musi być prawdziwe z kilku powodów. Po pierwsze najczęściej po outsourcingu pracują w laboratorium te same osoby co przed outsourcingiem i relacje pracowników laboratorium z klinicystami nie zmieniają się. Po drugie szpital ma pełne prawo i powinien zdefiniować w kontrakcie zasady komunikacji i wsparcia klinicystów przez laboratorium, które mogą być podobne, a nawet tożsame z zasadami funkcjonującymi przed outsourcingiem. Widziałem wiele przykładów doskonałej współpracy pomiędzy laboratorium a klinicystami i widziałem też wiele szpitali, gdzie laboratorium i jego pracownicy nie byli traktowani partnersko przez klinicystów, ale nie zależało to od statusu laboratorium (własne lub outsourcing), ale raczej od sposobu zarządzania szpitalem przez dyrekcję, nastawienia klinicystów do laboratorium oraz kompetencji pracowników laboratorium i ich gotowości do współpracy. Wiele zasad współpracy pomiędzy klinicystami a laboratorium, niezależnie od swego statusu, powinno zostać zdefiniowanych, opisanych i egzekwowanych, a to wymaga gotowości wszystkich stron: klinicystów, laboratorium i dyrekcji. Nic nie stoi na przeszkodzie, aby w sposób jasny opisać: kto z kim i w jaki sposób może się komunikować oraz jak wspólnie rozwiązywać potencjalne problemy kliniczne i operacyjne. Wsparcie laboratorium powinno obejmować pomoc w rozwiązywaniu codziennych problemów (wsparcie dla klinicystów przy interpretowaniu wyników badań, ale też odpowiedź na najprostsze pytania np. kiedy będzie dostępny wynik), ale także szkolenia organizowane przez laboratorium dla pracowników oddziałów klinicznych (lekarzy i pielęgniarek) związane np. z fazą przedanalityczną badania i wybranymi problemami diagnostyki laboratoryjnej, oraz formalny wymóg uczestnictwa dedykowanych pracowników laboratorium w pracach np. komitetu ds. zakażeń szpitalnych, komitetu ds. badań POCT oraz ustalenie regularnych spotkań z klinicystami w celu omówienia bieżących problemów i ustalenia wspólnych rozwiązań i planów np. w ramach spotkań ordynatorów. Takie wsparcie jest możliwe zawsze, jeżeli dyrekcja szpitala w sposób świadomy zdefiniuje taką potrzebę i ustali odpowiednie procedury.