Pandemia nauczyła nas bycia w gotowości

5 września 2024 r. o godz. 13:30, w ramach XXXIII Forum Ekonomicznego w Karpaczu, odbędzie się panel pt.: „Zdrowie publiczne w praktyce: jak budować świadome społeczeństwo?” z udziałem Eksperta Pracodawców Medycyny Prywatnej – dr. Tomasza Anyszka.

Panel dyskusyjny skoncentruje się na praktycznych aspektach promowania zdrowia publicznego oraz budowania świadomego społeczeństwa, które aktywnie uczestniczy w dbaniu o swoje zdrowie. Dyskusja obejmie także kwestie związane z odpowiedzialnością różnych sektorów za promocję zdrowia, jak również wyzwania i bariery, które należy pokonać, aby skutecznie wdrażać programy zdrowia publicznego. Celem panelu jest wymiana doświadczeń oraz wypracowanie praktycznych rekomendacji, które mogą pomóc w kształtowaniu bardziej świadomego i zdrowego społeczeństwa.

PRELEGENCI:

1. Tomasz Anyszek – Ekspert Pracodawców Medycyny Prywatnej,
2. Iwona Kowalska-Bobko – Dyrektor Instytutu Zdrowia Publicznego, Wydział Nauk o Zdrowiu UJ CM,
3. Andżelika Misiura – Członkini Stowarzyszenia Kobiety w Centrum,
4. Krystyna Wechmann – Prezes Federacji Stowarzyszeń „Amazonki”,
5. Marta Harazińska – Rzecznik Prasowy Szpitala w Legionowie, Wojskowy Instytut Medyczny – Państwowy Instytut Badawczy,
6. Grzegorz Juszczyk – Adiunkt Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

Dodatkowo już teraz serdecznie zapraszamy do specjalnej STREFY ZDROWIA (parking przed Hotelem Gołębiewski), gdzie obecni będą przedstawiciele firm członkowskich Pracodawców Medycyny Prywatnej. Podczas pierwszego i drugiego dnia Forum Ekonomicznego uczestnicy będą mogli m.in. zaszczepić się przeciw grypie oraz tężcowi, krztuścowi i błonicy.

W siedzibie Diagnostyki przy ulicy Oświęcimskiej 39 zostanie otwarta nowoczesna pracownia rezonansu magnetycznego, jej operatorem jest nowo powstała spółka Diagnostyka obrazowa Bielsko-Biała. Innowacją będzie wsparcie zespołu radiologów przez technologię wykorzystującą sztuczną inteligencję. Zapisy na badania ruszyły 1 lipca, a pierwszy pacjent zostanie zbadany 15 lipca br. Pracownia ma powierzchnię 160 m² i  będzie realizować badania z całego Podbeskidzia. Koszt inwestycji to 12 mln złotych.

Rezonans magnetyczny należy do najbardziej szczegółowych i najbezpieczniejszych metod diagnostyki obrazowej. Używany w Diagnostyce obrazowej Bielsko Biała skaner – Siemens MAGNETOM Altea, wykorzystuje pole magnetyczne i fale radiowe do tworzenia szczegółowych obrazów wewnętrznych struktur ciała pacjenta. Aparatura ta, szczególnie cenna w badaniach neurologicznych i onkologicznych, korzysta z technologii BioMatrix, która dostosowuje badanie do indywidualnych cech pacjenta. Dzięki zaawansowanemu oprogramowaniu, badania takie jak skanowanie głowy, kręgosłupa czy stawów mogą być wykonywane powtarzalnie i precyzyjnie z pomocą algorytmów sztucznej inteligencji. Aparat posiada dedykowane cewki, które służą do diagnozowania konkretnych części ciała, co znacząco wpływa na dokładność badania.

– Dla nas pacjent jest na pierwszym miejscu, dlatego zdecydowaliśmy się na zakup aparatury, która dba o jego komfort m.in. poprzez skrócenie czasu badania nawet o 60%. Przykładowo skanowanie odcinka szyjnego, piersiowego lub lędźwiowego kręgosłupa potrwa tylko 5 minut! Dodatkowo osoby źle znoszące zamknięcie ucieszy fakt, że nasz aparat nie ma zwartej zabudowy, pierścień ma średnicę zaledwie 70 cm, dodatkowo nad głową pacjenta znajduje się lustro, które odbija wnętrze sali, co niweluje uczucie klaustrofobii – podsumowuje Agnieszka Swadźba, Wiceprezes spółki Diagnostyka obrazowa Bielsko-Biała.

Informacje uzupełnia Jakub Białek, Prezes Zarządu spółki, z zawodu fizjoterapeuta:

– Podstawą pracy lekarzy i fizjoterapeutów są badania diagnostyczne, dlatego cieszę się, że na Oświęcimskiej 39 wraz z otwarciem Diagnostyki obrazowej Bielsko-Biała możemy zaproponować   pacjentom kompleksową diagnostykę: od badań laboratoryjnych po badania obrazowe, dzięki czemu można od razu wdrożyć odpowiednie leczenie i terapię. Krótki termin realizacji zapewni użycie zaawansowanej technologii ale także zatrudnienie zespołu lekarzy radiologów i techników elektroradiolgów, pracujących na miejscu w placówce przy Oświęcimskiej. Ponadto współpracujemy z zespołem radiologów w systemie zdalnym. Wszystko to pozwoli przyjmować pacjentów sześć dni w tygodniu.

W Diagnostyce obrazowej Bielsko-Biała wykonywane są także tradycyjne rentgenowskie prześwietlenia, a pacjentów ucieszy fakt, że placówka podjęła już starania o kontrakty z NFZ oraz regionalnymi podmiotami medycznymi i prywatnymi ubezpieczycielami. 

Praca po godzinach i brak odpowiedniego odpoczynku to norma w Polsce. Według raportu enel-med „Łączy nas zdrowie” aż 56 proc. Polaków pracuje wieczorami lub w dni wolne. Głównie przez nadmiar obowiązków (36 proc.) lub oczekiwania pracodawcy (31 proc.). Ale wraz z najmłodszym pokoleniem na rynku pracy idzie nowe. Zetki zdecydowanie częściej niż ich starsi koledzy i koleżanki, tzw. silversi, pracują po godzinach, bo w czasie pracy załatwiają prywatne sprawy (15 proc. vs. 6 proc.). To, że Polacy nie potrafią odpoczywać, potwierdzają również dane dotyczące urlopów. Aż 44 proc. pracowników w minionym roku nie wykorzystało całego przysługującego im wypoczynku, co dziesiąty w ogóle nie wziął wolnego. I choć nie jesteśmy w stanie wyzerować licznika 20 lub 26 dni wolnych, to większość z nas (66 proc.) chce mieć ich jeszcze więcej.

– Dojrzały rynek pracy, z którym w mojej ocenie mamy do czynienia w Polsce, cechuje się dialogiem pomiędzy pracownikami i pracodawcami. Zdobyczą wzajemnej wymiany oczekiwań są między innymi szerokie programy motywacyjne. W świadomości zarówno pracowników, jak i pracodawców funkcjonuje niezbędna oferta benefitowa, której kluczową składową jest opieka medyczna. Perspektywa jest właściwa, ale wymaga poszerzenia o kwestię odpoczynku. Firmy powinny sobie odpowiedzieć na pytanie, w jaki sposób promują zdrowe środowisko pracy i dobre samopoczucie w pracy oraz czy w tych działaniach uwzględnili politykę urlopową. Trudno jest mówić o zdrowiu psychicznym i fizycznym oraz produktywności pracownika, jeżeli ten nie bierze wolnego – komentuje Alina Smolarek, Dyrektorka HR enel-med.

Pracujemy „po godzinach”…

Zgodnie z danymi Eurostatu Polacy pracują̨ średnio 40,5 godziny tygodniowo, to niemal najwięcej w całej Unii Europejskiej, zaraz po Grekach. Na pracowitość wskazują także wyniki raportu enel-med „Łączy nas zdrowie”, z których wynika, że tylko co trzeci Polak nie pracuje po godzinach (38 proc.). Wieczory, weekendy i urlopy nie są czasem wolnym od spraw zawodowych dla aż 56 proc. pracowników. Dotyczy to niemal w tym samym stopniu najmniej i najbardziej doświadczonych osób – wśród zetek 58 proc. pracuje poza standardowymi godzinami, a wśród silversów 56 proc.

– Oprócz promowania zdrowego trybu życia i zapewniania odpowiednich warunków do odpoczynku, kluczowe jest również inwestowanie w nowoczesne technologie i poprawę organizacji pracy. Z raportu Polskiego Instytutu Ekonomicznego wynika, że produktywność w średnich polskich firmach jest prawie o połowę niższa od średniej unijnej i trzykrotnie mniejsza niż u najlepszych w Europie. Dlatego ważne, aby pamiętać o organizacji pracy i narzędziach, które wpływają na produktywność pracownika. Brak inwestycji w te obszary powoduje, że praca jest mniej wydajna – podpowiada Alina Smolarek z enel-med.

… bo musimy…

Gdy weźmiemy pod lupę powody pracy po godzinach, prym wiedzie nadmiar obowiązków lub trudność wyrobienia się w godzinach pracy (36 proc. wskazań). Zdecydowanie częściej jest to problem kobiet niż mężczyzn (42% vs. 31%). Na drugim miejscu uplasowało się oczekiwanie pracodawcy (31 proc.). A to oznacza, że ostatnie sprawozdanie Państwowej Inspekcji Pracy nie zrobiło na firmach wrażenia. Raport wykazał, że czas pracy był jednym z trzech najliczniej zgłaszanych obszarów skarg. W 2022 roku 5,8 tys. pracowników zmierzyło się m.in. z nieprowadzeniem lub nierzetelnym prowadzeniem ewidencji czasu pracy, naruszaniem prawa do odpoczynku dobowego i tygodniowego czy nieprawidłowego tworzenia rozkładów czasu pracy.

… lub chcemy

Warto odnotować, że 24 proc. Polaków pracuje wieczorami lub w dni wolne, ponieważ lubi takie pory pracy i ma taką możliwość. Jest to istotne, ponieważ̇ wskazuje na preferencje i elastyczność w organizacji czasu pracy.

Na zmianę w podejściu do godzin pracy wskazuje także fakt, że wyraźnie więcej zetek (15 proc.) niż silversów (6 proc.) przyznaje się do załatwiania prywatnych spraw w godzinach pracy.

– Najmłodsi pracownicy, owszem, pracują wieczorami i w dni wolne w podobnej skali jak silversi, ale jak wynika z badania, często dlatego, że w standardowym czasie pracy załatwiają swoje prywatne sprawy. Mogą to być tematy urzędowe czy zdrowotne, ale też realizacja pasji, które są dla nich bardzo istotne. Dla części pracodawców taka sytuacja jest niedopuszczalna, ale ci bardziej elastyczni potrafią dostrzec zalety takiej organizacji pracy i umiejętnie ją wykorzystać na rzecz osiągania rezultatów – podkreśla Alina Smolarek z enel-med.

Ponadto, co dziesiąta zetka pracuje wieczorami lub w dni wolne z obawy przed utratą pracy, podczas gdy wśród silversów ten odsetek jest dwa razy niższy (5 proc.). To może wskazywać na większe poczucie bezpieczeństwa zawodowego wśród starszych pracowników lub mniejszą presję wynikającą z potencjalnej utraty pracy.

Za dużo urlopu

Regularny wypoczynek pozwala na regenerację, zmniejsza ryzyko wypalenia zawodowego i poprawia ogólną̨ satysfakcję z pracy. Z raportu enel-med wynika jednak, że tylko niespełna co drugi polski pracownik wykorzystuje cały przysługujący mu urlop w ciągu roku kalendarzowego (48 proc.). Co trzeci pracownik w ciągu minionego roku nie zdołał wykorzystać w pełni przysługujących mu 20 lub 26 dni urlopowych (35 proc.). Co dziesiąty Polak (9 proc.) w ogóle nie bierze urlopu. W tej grupie przodują mężczyźni (12 proc.) w porównaniu do kobiet (7 proc.).

Lepiej z odpoczywaniem od pracy radzą sobie pracownicy z większym stażem niż ich młodsi koledzy – odpowiednio 55 proc. i 46 proc. z nich w minionym roku „wyzerowało” licznik urlopowy. 38 proc. silversów i 44 proc. zetek tylko częściowo skorzystało z przysługującego im wypoczynku.

Za mało urlopu

Równocześnie na pytanie „Czy chciałbyś/chciałabyś zwiększyć liczbę dni urlopowych dostępnych dzisiaj zgodnie z obowiązującym prawem?” znaczna większość Polaków odpowiada twierdząco. Aż 66 proc. chciałaby mieć więcej dni wolnych niż aktualnie przysługujące 20 lub 26 dni (w zależności od stażu pracy). Co ciekawe, częściej takiej odpowiedzi udzielały zetki niż silversi. Młodsze pokolenie częściej myśli o dodatkowym odpoczynku niż ich starsi koledzy z pracy (70 proc. vs. 63 proc.).

Raport enel-med pokazuje, że obszar urlopowy może stać się języczkiem u wagi przy wyborze przez kandydata nowego miejsca pracy.

– Wewnętrzny program wellbeingu warto traktować szerzej i zmienić optykę na urlopy. Możemy uzyskać przewagę rynkową, jeśli stworzymy środowisko, w którym jasne reguły sprzyjają chodzeniu na urlop, nie tylko w dogodnym dla pracownika terminie, ale również z aprobatą organizacji i szefa. Zachęcanie pracowników do wykorzystania pełnego urlopu, zwiększanie limitów urlopowych, czy też dofinansowanie odpoczynku może być ważnym elementem budującym efektywność i zadowolenie z miejsca pracy – dodaje Alina Smolarek, Dyrektorka HR enel-med.

Pełna wersja raportu enel-med „Łączy nas zdrowie” jest dostępna stronie https://lp.enel.pl/raport-laczy-nas-zdrowie.

***

Metodyka

Raport „Łączy nas zdrowie” powstał na podstawie wyników badania opinii publicznej zleconego przez enel-med. Badanie zostało przeprowadzone na ogólnopolskim panelu Ariadna na trzech grupach respondentów. Pierwszą stanowiły osoby aktywne zawodowo w wieku 18 lat i więcej. Próba liczyła N=803 osoby. Drugą grupę stanowiły osoby aktywne zawodowo w wieku 18-30 lat (tzw. zetki). Próba liczyła 237 osób. Trzecią grupę stanowiły osoby aktywne zawodowo w wieku 50 lat i więcej (tzw. silversi). Próba liczyła 361 osób. Wszystkie kwoty zostały dobrane według reprezentacji w populacji Polaków dla płci, wieku i wielkości miejscowości zamieszkania. Badanie przeprowadzono od 19 do 29 kwietnia 2024 roku. Metoda: CAWI.

Eksperci z Instytutu Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera w Łodzi – organizacji partnerskiej Pracodawców Medycyny Prywatnej – przygotowali praktyczne narzędzie mające na celu wsparcie pracodawców i menadżerów w tworzeniu warunków pracy i rozwiązań, które sprzyjają wzmacnianiu dobrostanu, zdrowia i zdolności do pracy personelu, zapobiegają rozwojowi chorób przewlekłych, a także pomagają pracownikom z takimi schorzeniami kontynuować aktywność zawodową.

Narzędzie obejmuje dwie części:

Wspieranie dobrostanu, zdrowia i aktywności zawodowej pracowników – pakiet rozwiązań dla zakładów pracy

Dla każdego z 7 kluczowych dla zdrowia pracowników obszarów (tj. palenie papierosów i spożywanie alkoholu, odżywianie, aktywność fizyczna, ergonomia, zdrowie psychiczne i dobre samopoczucie, regeneracja po pracy, atmosfera pracy) zaproponowano konkretne rozwiązania w zakresie:

• wzmacniania wiedzy i umiejętności,
• tworzenia wspierającego środowiska pracy,
• budowania wewnętrznej polityki prozdrowotnej,
• motywowania personelu do dbania o zdrowie.

Promowanie integracji społecznej oraz wsparcie zdolności do pracy osób z chorobami przewlekłymi – poradnik dla menedżerów

W drugiej części opracowania znajdziecie Państwo szereg informacji i przykładowych rozwiązań służących zarządzaniu pracownikami doświadczającymi chorób przewlekłych w celu podtrzymywania ich zdolności do pracy.

Przypominamy, że kwestie zarządzania zdrowiem i aktywnością zawodową personelu możecie Państwo przedyskutować z ekspertami Instytutu Medycyny Pracy im. prof. J. Nofera w Łodzi w ramach bezpłatnych konsultacji. Zapraszamy do kontaktu pracodawców, menadżerów, specjalistów HR, PR, EB, CSR, BHP oraz profesjonalistów służby medycyny pracy. Szczegóły dotyczące oferty i zasad działania Centrum Konsultacyjnego znajdziecie Państwo na stronie projektu.

Projekt jest realizowany w ramach Celu Operacyjnego 5: Wyzwania Demograficzne, Narodowego Programu Zdrowia na lata 2021-2025, finansowanego przez Ministra Zdrowia, Zadanie 10: pn. „Edukacja w zakresie zarządzania zdrowiem starzejących się pracowników oraz opracowanie i upowszechnienie instrumentów promujących zdrowie i zachowania prozdrowotne w środowisku pracy”.

Komentarz Prezesa Zarządu Artura Białkowskiego.

Rozwiązania tworzone w systemie ochrony zdrowia powinny być zawsze skupione na potrzebach pacjenta, na wynikach leczenia oraz na jakości opieki medycznej. Dlatego w ocenie Zarządu PMP niezwykle ważne i jednocześnie konieczne jest przeprojektowanie systemu ochrony zdrowia, a także poprawa jego funkcjonowania, tak aby system opieki zdrowotnej w Polsce koncentrował się na pacjencie – podkreśla Artur Białkowski.

Wszyscy od dawna odczuwamy konieczność zmian organizacyjnych w systemie opieki zdrowotnej – zauważa Prezes. Zatem dobrze byłoby wykorzystać i utrwalić współpracę sektora prywatnego z publicznym, wykorzystując zasoby systemu prywatnego w ramach partnerstwa publiczno-prywatnego.

Niezwykle ważną kwestią dla Zarządu PMP jest wzmacnianie roli prywatnych świadczeniodawców w ochronie zdrowia, którzy od lat stanowią doskonałe uzupełnienie sektora publicznego. Bieżący rok dla PMP to wciąż monitorowanie projektów aktów prawnych, włączanie się z głosem doradczym w prace nad wybranymi projektami ustaw i aktów wykonawczych. To także angażowanie się w tworzenie nowych rozwiązań w obszarze zdrowia publicznego – rozwój opieki profilaktycznej w ramach medycyny szkolnej i  medycyny pracy, jak również tworzenie standardów jakości w diagnostyce laboratoryjnej, poprawa dostępu do metod wspierania rozwoju płodności w Polsce, zdrowia kobiet, opieki psychologicznej i oczywiście wzmocnienia oraz rozwoju partnerstwa publiczno-prywatnego – dodaje.

Pomimo coraz większej dostępności profilaktyki zdrowotnej, unikamy badań lekarskich i szczepień jak ognia. Tylko 28 proc. Polaków bada się regularnie co najmniej raz w roku, co trzeci odwiedza lekarza co 2-3 lata, a co piąty robi to jeszcze rzadziej lub wcale. Tłumaczymy się przede wszystkim brakiem czasu (29 proc.), strachem (23 proc.) oraz wysokim kosztem (22 proc.) – wynika z raportu enel-med „Łączy nas zdrowie”. Według przedstawicieli enel-med oprócz indywidualnych barier istotną przeszkodą jest niewydolność publicznej opieki zdrowotnej. 36 proc. Polaków woli korzystać z prywatnej opieki medycznej, NFZ preferuje tylko 17 proc. zapytanych.

Według najnowszego raportu enel-med „Łączy nas zdrowie” to kobiety są bardziej konsekwentne w dbaniu o swoje zdrowie. Co trzecia z nich poddaje się regularnym badaniom raz na rok, podczas gdy wśród mężczyzn tylko co czwarty. 1 na 10 Polaków wykonuje badania tylko na zalecenie lekarza. Jeszcze bardziej alarmująca jest regularność szczepień, a wręcz jej brak. Zaledwie 10 proc. respondentów deklaruje realizację szczepień raz w roku, a niemal połowa populacji (42 proc.) nie szczepi się systematycznie. Co piąty Polak (21 proc.) podejmuje decyzję o szczepieniu dopiero po konsultacji z lekarzem.

Brak czasu, zaplecza i pieniędzy

Według badania enel-med, dla 29 proc. respondentów główną barierą w systematycznym poddawaniu się kontroli zdrowia jest pośpiech i natłok obowiązków. Na drugim miejscu pojawia się dostępność badań w ramach NFZ. Infrastruktura bezpłatnej opieki medycznej nie zawsze jest w stanie sprostać potrzebom pacjentów, zmuszając ich do długiego oczekiwania na badania czy konsultacje, co potwierdziło 23 proc. badanych. Ten sam odsetek Polaków (23 proc.) wskazuje, że nie lubi się badać i dlatego unika gabinetów lekarskich. Podium powodów odkładania profilaktyki na później zamykają wysokie ceny zabiegów, które stanowią poważny problem dla 22 proc. Polaków. Pomimo rosnącej świadomości znaczenia profilaktyki zdrowotnej, istniejące bariery ciągle utrudniają Polakom regularne dbanie o zdrowie.

– Wyniki naszych badań odzwierciedlają realne wyzwania, z którymi borykają się Polacy w zakresie dbania o swoje zdrowie. Nie badają się regularnie, rzadko się szczepią i nie chodzą do lekarzy, nawet kiedy ich stan zdrowia tego wymaga. A to jest tak naprawdę wierzchołek góry lodowej. Jako pacjenci wynajdujemy najróżniejsze powody, aby uniknąć spotkania z lekarzem i ewentualnej diagnozy. Ponadto, publicznej służbie zdrowia zachęcanie do zachowań prozdrowotnych raczej nie wychodzi. W rezultacie duży ciężar opieki zdrowotnej, głównie w zakresie ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, spoczywa na prywatnym rynku usług medycznych. To my często wytyczamy trendy i schematy, którymi następnie podąża sektor publiczny, przykładem może być cyfryzacja usług medycznych. Jednak warto pamiętać, że całe to zaplecze – specjaliści, placówki, sprzęt – jest bardzo kosztowne, a za dobrą usługę trzeba zapłacić – mówi Jacek Rozwadowski, Prezes Zarządu enel-med. – Chcąc zminimalizować barierę kosztową i zwiększyć dostępność, które są wskazywane jako przeszkody badań, wprowadziliśmy zupełnie nowe pakiety medyczne. Pacjent, korzystając z jednego produktu, ma dostęp nie tylko do wielu specjalistów, ale także do niemal całego przekroju badań. Może w ten sposób zadbać o całą profilaktykę i diagnostykę, nie ponosząc niezaplanowanych wydatków, nie czekając w kolejkach i mając gwarancję skorzystania z usług specjalistów oraz nowoczesnego sprzętu – dodaje prezes enel-med.

Do specjalistów wolimy pójść prywatnie

Z najnowszych badań enel-med dowiadujemy się, że co trzeci Polak (36 proc.) woli prywatną opiekę medyczną niż bezpłatne usługi w ramach Narodowego Funduszu Zdrowia. Podobny odsetek (34 proc.) decyduje się na łączenie usług NFZ z prywatnymi wizytami, szukając w ten sposób lepszego dostępu do specjalistów i wyższej jakości obsługi. Tylko 17 proc. woli korzystać z publicznego wsparcia zdrowotnego.

Prywatnie najczęściej chodzimy do stomatologa, wskazuje tak aż 59 proc. badanych. Co trzeci Polak korzysta z prywatnych konsultacji z okulistą (30 proc. wskazań), a co piąty z ginekologiem (21 proc.). Odpowiednio 17 proc. i 16 proc. respondentów stawia na wizyty prywatne u dermatologa i kardiologa.

– Prywatna opieka medyczna w Polsce zyskuje coraz większą popularność, trochę z konieczności, ale jestem przekonany, że głównie z wyboru. Dwie trzecie Polaków uważa, że największą zaletą prywatnych placówek są mniejsze kolejki. Więcej niż połowie badanych (56 proc.) wizyty prywatne kojarzą się z wyższą jakością usług, a co trzeci Polak docenia lepszych specjalistów. Te wszystkie opinie dotyczące prywatnej opieki medycznej nie biorą się znikąd. Widoczny jest coraz większy rozdźwięk między publiczną a prywatną opieką zdrowotną i pacjenci to widzą, a my jako dostawcy prywatnej opieki medycznej, codziennie pracujemy, aby dostarczać jak najlepsze usług – mówi Jacek Rozwadowski, Prezes Zarządu enel-med.