Program Związku
1. Wzmacnianie roli prywatnych świadczeniodawców w ochronie zdrowia
Rola systemu zabezpieczenia społecznego w zapewnianiu ochrony zdrowia obywateli nie podlega dyskusji. Model zapewniania zabezpieczenia na wypadek choroby, który polega na powszechności i solidaryzmie społecznym jest elementem wyboru politycznego obywateli Polski (jak i innych krajów europejskich) i nie jest kwestionowany. W modelu tym znaczna część (w praktyce polskiej około 60%) wydatków na ochronę zdrowia pokrywana jest ze środków o charakterze publicznym. W tym rozumieniu system ten jest i pozostanie publiczny.
W odróżnieniu jednak do lat sprzed transformacji ustrojowej (1989) oraz późniejszej reformy opieki zdrowotnej (1999), określone funkcje w tym systemie, mogą i powinny pełnić podmioty prywatne.
Wspierając zasadę pomocniczości zapisaną w preambule Konstytucji RP, jesteśmy zdania, że rola władz publicznych i administracji publicznej powinna koncentrować się na kwestiach regulacji i nadzoru, a powinna być ograniczana w dziedzinie bieżącej działalności, w szczególności w dostarczaniu usług zdrowotnych.
2. Równe traktowanie świadczeniodawców publicznych i prywatnych
Pochodną postulatu pierwszego jest równość w traktowaniu podmiotów publicznych i prywatnych w działaniach administracji ochrony zdrowia; tak głównego płatnika publicznego, jakim jest NFZ jak i innych organów administracji, w tym nadzoru sanitarnego, administracji lokalnej, administracji rządowej szczebla wojewódzkiego.
Pomimo konstytucyjnej równości podmiotów prywatnych i publicznych, potwierdzonej dodatkowo zapisami ustawowymi i wzmocnionej regulacjami UE wspierającymi konkurencję, obserwuje się stale przykłady łamania tej zasady w ochronie zdrowia w Polsce. Przykłady te dotyczą preferowania podmiotów publicznych w kontraktowaniu świadczeń, realizacji programów zdrowotnych na szczeblu administracji samorządowej, jak również stosowaniu różnych miar dla podmiotów prywatnych i publicznych w postępowaniu administracyjnym (np. nadzoru sanitarnego).
Postulujemy zatem rygorystyczne stosowanie zasady równego traktowania podmiotów i zwalczanie praktyk ograniczających konkurencję, w szczególności pomiędzy podmiotami publicznymi i prywatnymi. Zasada ta powinna dotyczyć dostępu do środków publicznych na świadczenia zdrowotne, ale również do środków inwestycyjnych, głównie unijnych. Równe traktowanie powinno mieć także miejsce w procesie rejestracji zakładów opieki zdrowotnej i dostępu do środków wydawanych przez samorządy lokalne na utrzymanie i rozwój infrastruktury ochrony zdrowia.
Równe traktowanie powinno także objawiać się możliwością pobierania kwot za świadczenia nieobjęte kontraktem przez placówki publiczne, a także powinno oznaczać, że placówki te nie będą prawem zmuszane do szczególnego traktowania personelu (patrz: ustawa 203).
3. Rozwiązanie problemu upośledzenia podmiotów ochrony zdrowia w dziedzinie VAT
Podmioty świadczące usługi medyczne, jako zwolnione z VAT, nie mają możliwości odliczenia podatku VAT opłaconego w wyniku nabycia materiałów i usług, służących wytworzeniu tych usług. Z jednej strony wiadomo, że od 60% do 70% kosztów wytwarzania usług zdrowotnych związanych jest z pracą ludzką, niepodlegającą opodatkowaniu VAT, z drugiej jednak, pozostałe 30%-40% w jakimś stopniu jest tym podatkiem obciążone. Problem ten dotyczy głównie podmiotów inwestujących oraz tych stosujących dużą ilość wyrobów medycznych w procesach diagnostyczno-leczniczych.
Jesteśmy zdania, że należy znaleźć sposób rozwiązania tego problemu poprzez odpowiednie rozwiązania fiskalne, zgodne z prawem międzynarodowym (Dyrektywą VAT), które wyrównałyby możliwości rozwoju firm działających na rynku ochrony zdrowia z tym spoza tego sektora.
4. Zwiększenie ilości ustrukturyzowanych i legalnych środków w systemie
Będziemy wspierać rozwój wszystkich sposobów finansowania ochrony zdrowia, które redukują indywidualne ryzyko chorowania, a przez to podnoszą jakość życia, w szczególności osób chorych. Działania te to rozwój różnych form ubezpieczenia i akumulacji środków populacji na pokrycie kosztów leczenia jej chorych członków.
Jednocześnie zauważamy, że część środków finansowych obecnych w systemie ochrony zdrowia nie jest rejestrowana w systemie podatkowym. Dzieje się tak, dlatego, że pobierane są w sposób nieformalny, bez rejestrowania transakcji i odprowadzania odpowiednich podatków. Zjawisko takie zaburza normalne warunki konkurowania i powoduje, że prywatne placówki ochrony zdrowia nie mogą stabilnie się rozwijać. Będziemy zatem wspierać i promować działania, których celem jest ujawnienie i zalegalizowanie transakcji pomiędzy klientami a podmiotami i osobami pracującymi w systemie ochrony zdrowia.
Działania jakie mogą służyć wymienionym wyżej celom to:
- zdefiniowanie w sposób możliwie szczegółowy, koszyka świadczeń gwarantowanych, co pozwoli wyodrębnić te świadczenia lub ich elementy, które nie są finansowane ze środków publicznych,
- określenie ?standardu" usług poszczególnych typów przez wykluczenie określenia zakresu ?usługi ponadstandardowej", wykonywanych na życzenie i koszt pacjenta,
- wprowadzenie oficjalnego współpłacenia za pewne rodzaje usług i/lub ich elementy,
- wprowadzenie ulg podatkowych dla osób fizycznych z tytułu ponoszenia kosztów leczenia,
- zaliczenie w koszty działalności podmiotów gospodarczych zakupu świadczeń zdrowotnych (postulat realizowany od 2007 roku)
5. Zasada pomocniczości w inwestycjach w ochronie zdrowia
Stała i spójna poprawa infrastruktury ochrony zdrowia wymaga większego zaangażowania środków prywatnych w ten proces. Zgodnie z ideologicznymi założeniami reformy z roku 1999, koszty inwestycji w ochronie zdrowia powinny ponosić samorządy lokalne, przy czym dotyczy to jedynie podmiotów sektora publicznego. Zjawisko takie jest ewidentną nierównością podmiotów ochrony zdrowia sektora, jako, że podmioty prywatne, kontraktowane ze środków NFZ uzyskują takie same a nawet niższe stawki ze usługi a inwestować muszą ze środków własnych. Przy tym samorządy lokalne często nie wywiązują się z założonych zadań lub robią to nieregularnie i nierównomiernie nawet wobec własnych placówek, co doprowadza do dekapitalizacji i w efekcie pogarszania jakości usług.
Przez większe zaangażowanie sektora prywatnego możliwa będzie stała poprawa jakości usług i bezpieczeństwa pacjentów. Żeby takie większe zaangażowanie prywatnego kapitału osiągnąć, należy:
- zapewnić stabilne warunki inwestowania, w tym warunki prawne partnerstwa publiczno-prywatnego, długotrwałe kontrakty i promesy zakupów świadczeń,
- zmniejszyć ryzyko inwestycyjne, przez zredefiniowanie roli samorządów w planowaniu, tworzeniu i utrzymywaniu infrastruktury ochrony zdrowia,
- jasno stwierdzić, że opłaty NFZ uwzględniają element amortyzacji,
- zwiększyć środki strukturalne UE na inwestycje w ochronie zdrowia w NPR na lata 2008-2013,
- wprowadzić ulgi podatkowe dla inwestycji w ochronie zdrowia.
6. Upowszechnianie elektronicznej dokumentacji medycznej
Zwarzywszy na ilość dokumentów w ochronie zdrowia i uznawaną konieczność tworzenia dokumentacji procesów leczniczych, ze względu na potrzebę poprawy jakości i zabezpieczenia od skutków prawnych, istnieje konieczność upowszechniania dokumentacji elektronicznej w miejsce istniejące dokumentacji papierowej. W poprzednich latach Związek aktywnie działał na rzecz liberalizacji przepisów umożliwiających prowadzenie medycznej dokumentacji elektronicznej. Ostatecznie od 1.01.2011 obowiązuje rozporządzenie Ministra Zdrowia, które czyni wykonywalnym realizację tego postulatu..
Kolejny krok w postaci powszechnego Systemu Informacji w Ochronie Zdrowia został usankcjonowany ustawą. O ile jednak same cele ustawy są jak najbardziej uzasadnione, to pewne zapisy szczegółowe nie znajdują pełnej akceptacji Związku. Niepokój budzą następujące kwestie:
- Zapewnienie otwartości systemów informatycznych, a przez to poszerzenie możliwości współpracy różnych systemów informatycznych, stosowanych przez placówki ochrony zdrowia, wymaga standaryzacji terminologii i słowników stosowanych w systemach informatycznych oraz uzgdonienia standardów komunikacyjnych pomiędzy modułami informatycznymi, działającymi w placówkach ochrony zdrowia.
- O ile na budowę centralnego systemu została pozyskana znacząca pomoc unijna, o tyle przystosowanie się do rygorystycznych wymagań ustawy wymagać będzie znaczących inwestycji w każdym szpitalu. przychodni czy gabinecie lekarskim, bez względu na publiczny czy prywatn charaker jego własności. Sukces projektu wymaga wskazania tych środków na poziomie lkalnym.
- Zbieranie nie zanonimizonwanej informacji medycznej w relacji do usług medycznych finansowanych w 100% ze środków prywtanych, którym nie towarzyszy wydawanie recept ze zniżką finansowaną ze środków publicznych, łamie w opinii Związku zasadę prywatności szczególnie wrażliwej informacji medycznej. Tam gdzie nie ma środków publicznych nie powinno być obowiązku dzielenia się osobową informacją medyczną z adminsitracją centralną.
7. Stabilność gospodarowania w sytuacji mono- lub oligopsomu
Uznając za naturalną sytuację, w której liczba instytucji nabywających świadczenia na rzecz ubezpieczonych w systemie publicznym jest ograniczona uważamy, że należy w najlepszy możliwy sposób zapewnić stabilność działania placówek działających w takim systemie. Stabilność ta powinna objawiać się w następujący sposób:
- ogłaszanie wieloletnich planów i priorytetów w zakresie kontraktowania świadczeń zdrowotnych,
- określania docelowej, rekomendowanej sieci zabezpieczenia świadczeń w publicznym systemie ochrony zdrowia,
- ogłaszania priorytetów inwestycyjnych w ochronie zdrowia i realizacji ich na zasadach pomocniczości, z wykorzystaniem kapitału prywatnego i zastosowaniem promes na zakupy świadczeń,
- podpisywania wieloletnich (3-5 letnich) umów na świadczenie usług zdrowotnych, z określonymi wielkościami gwarantowanych zakupów, (promes)
- określeniu z odpowiednim wyprzedzeniem, planów dopuszczenia nowych podmiotów do rynku świadczeń.
8. Jasny, stabilny i sprawiedliwy system finansowania świadczeń NFZ
Z uwagi na fakt, że środki publiczne na ochronę zdrowia stanowią istotną, dla niektórych sektorów podstawową, część przychodów, należy dążyć do współpracy z NFZ w tworzeniu takie systemu finansowania, który spełniałby następujące cechy:
- był jasny i zrozumiały dla poszczególnych partnerów - przez to zmniejsza pola konfliktu i zagrożenia wynikające z niewłaściwego stosowania,
- był stabilny - nie zmieniał się zbyt często i pozwalał na długookresowe planowanie, szczególnie w kontekście procesów inwestycyjnych,
- był sprawiedliwy - nie naruszał zasad równości traktowania, nie był wrażliwy na sektorowe lobby i by jego tworzenie było oparte na dobrej jakości danych i wiedzy.
Poza tym system powinien promować właściwe działania (równowaga produktywności i podnoszenia jakości) i nie obarczać świadczeniodawców nadmierna sprawozdawczością.
Dążenie do wypracowania takiego systemu finansowania świadczeń wymaga aktywnej współpracy z Narodowym Fundusze Zdrowia oraz w niektórych dziedzinach także z Ministerstwem Zdrowia. Właściwe wydaje przedstawianie propozycji dotyczących poszczególnych rozwiązań.
1. Wzmacnianie roli prywatnych świadczeniodawców w ochronie zdrowia
Rola systemu zabezpieczenia społecznego w zapewnianiu ochrony zdrowia obywateli nie podlega dyskusji. Model zapewniania zabezpieczenia na wypadek choroby, który polega na powszechności i solidaryzmie społecznym jest elementem wyboru politycznego obywateli Polski (jak i innych krajów europejskich) i nie jest kwestionowany. W modelu tym znaczna część (w praktyce polskiej około 60%) wydatków na ochronę zdrowia pokrywana jest ze środków o charakterze publicznym. W tym rozumieniu system ten jest i pozostanie publiczny.
W odróżnieniu jednak do lat sprzed transformacji ustrojowej (1989) oraz późniejszej reformy opieki zdrowotnej (1999), określone funkcje w tym systemie, mogą i powinny pełnić podmioty prywatne.
Wspierając zasadę pomocniczości zapisaną w preambule Konstytucji RP, jesteśmy zdania, że rola władz publicznych i administracji publicznej powinna koncentrować się na kwestiach regulacji i nadzoru, a powinna być ograniczana w dziedzinie bieżącej działalności, w szczególności w dostarczaniu usług zdrowotnych.
2. Równe traktowanie świadczeniodawców publicznych i prywatnych
Pochodną postulatu pierwszego jest równość w traktowaniu podmiotów publicznych i prywatnych w działaniach administracji ochrony zdrowia; tak głównego płatnika publicznego, jakim jest NFZ jak i innych organów administracji, w tym nadzoru sanitarnego, administracji lokalnej, administracji rządowej szczebla wojewódzkiego.
Pomimo konstytucyjnej równości podmiotów prywatnych i publicznych, potwierdzonej dodatkowo zapisami ustawowymi i wzmocnionej regulacjami UE wspierającymi konkurencję, obserwuje się stale przykłady łamania tej zasady w ochronie zdrowia w Polsce. Przykłady te dotyczą preferowania podmiotów publicznych w kontraktowaniu świadczeń, realizacji programów zdrowotnych na szczeblu administracji samorządowej, jak również stosowaniu różnych miar dla podmiotów prywatnych i publicznych w postępowaniu administracyjnym (np. nadzoru sanitarnego).
Postulujemy zatem rygorystyczne stosowanie zasady równego traktowania podmiotów i zwalczanie praktyk ograniczających konkurencję, w szczególności pomiędzy podmiotami publicznymi i prywatnymi. Zasada ta powinna dotyczyć dostępu do środków publicznych na świadczenia zdrowotne, ale również do środków inwestycyjnych, głównie unijnych. Równe traktowanie powinno mieć także miejsce w procesie rejestracji zakładów opieki zdrowotnej i dostępu do środków wydawanych przez samorządy lokalne na utrzymanie i rozwój infrastruktury ochrony zdrowia.
Równe traktowanie powinno także objawiać się możliwością pobierania kwot za świadczenia nieobjęte kontraktem przez placówki publiczne, a także powinno oznaczać, że placówki te nie będą prawem zmuszane do szczególnego traktowania personelu (patrz: ustawa 203).
3. Rozwiązanie problemu upośledzenia podmiotów ochrony zdrowia w dziedzinie VAT
Podmioty świadczące usługi medyczne, jako zwolnione z VAT, nie mają możliwości odliczenia podatku VAT opłaconego w wyniku nabycia materiałów i usług, służących wytworzeniu tych usług. Z jednej strony wiadomo, że od 60% do 70% kosztów wytwarzania usług zdrowotnych związanych jest z pracą ludzką, niepodlegającą opodatkowaniu VAT, z drugiej jednak, pozostałe 30%-40% w jakimś stopniu jest tym podatkiem obciążone. Problem ten dotyczy głównie podmiotów inwestujących oraz tych stosujących dużą ilość wyrobów medycznych w procesach diagnostyczno-leczniczych.
Jesteśmy zdania, że należy znaleźć sposób rozwiązania tego problemu poprzez odpowiednie rozwiązania fiskalne, zgodne z prawem międzynarodowym (Dyrektywą VAT), które wyrównałyby możliwości rozwoju firm działających na rynku ochrony zdrowia z tym spoza tego sektora.
4. Zwiększenie ilości ustrukturyzowanych i legalnych środków w systemie
Będziemy wspierać rozwój wszystkich sposobów finansowania ochrony zdrowia, które redukują indywidualne ryzyko chorowania, a przez to podnoszą jakość życia, w szczególności osób chorych. Działania te to rozwój różnych form ubezpieczenia i akumulacji środków populacji na pokrycie kosztów leczenia jej chorych członków.
Jednocześnie zauważamy, że część środków finansowych obecnych w systemie ochrony zdrowia nie jest rejestrowana w systemie podatkowym. Dzieje się tak, dlatego, że pobierane są w sposób nieformalny, bez rejestrowania transakcji i odprowadzania odpowiednich podatków. Zjawisko takie zaburza normalne warunki konkurowania i powoduje, że prywatne placówki ochrony zdrowia nie mogą stabilnie się rozwijać. Będziemy zatem wspierać i promować działania, których celem jest ujawnienie i zalegalizowanie transakcji pomiędzy klientami a podmiotami i osobami pracującymi w systemie ochrony zdrowia.
Działania jakie mogą służyć wymienionym wyżej celom to:
- zdefiniowanie w sposób możliwie szczegółowy, koszyka świadczeń gwarantowanych, co pozwoli wyodrębnić te świadczenia lub ich elementy, które nie są finansowane ze środków publicznych,
- określenie ?standardu” usług poszczególnych typów przez wykluczenie określenia zakresu ?usługi ponadstandardowej”, wykonywanych na życzenie i koszt pacjenta,
- wprowadzenie oficjalnego współpłacenia za pewne rodzaje usług i/lub ich elementy,
- wprowadzenie ulg podatkowych dla osób fizycznych z tytułu ponoszenia kosztów leczenia,
- zaliczenie w koszty działalności podmiotów gospodarczych zakupu świadczeń zdrowotnych (postulat realizowany od 2007 roku)
5. Zasada pomocniczości w inwestycjach w ochronie zdrowia
Stała i spójna poprawa infrastruktury ochrony zdrowia wymaga większego zaangażowania środków prywatnych w ten proces. Zgodnie z ideologicznymi założeniami reformy z roku 1999, koszty inwestycji w ochronie zdrowia powinny ponosić samorządy lokalne, przy czym dotyczy to jedynie podmiotów sektora publicznego. Zjawisko takie jest ewidentną nierównością podmiotów ochrony zdrowia sektora, jako, że podmioty prywatne, kontraktowane ze środków NFZ uzyskują takie same a nawet niższe stawki ze usługi a inwestować muszą ze środków własnych. Przy tym samorządy lokalne często nie wywiązują się z założonych zadań lub robią to nieregularnie i nierównomiernie nawet wobec własnych placówek, co doprowadza do dekapitalizacji i w efekcie pogarszania jakości usług.
Przez większe zaangażowanie sektora prywatnego możliwa będzie stała poprawa jakości usług i bezpieczeństwa pacjentów. Żeby takie większe zaangażowanie prywatnego kapitału osiągnąć, należy:
- zapewnić stabilne warunki inwestowania, w tym warunki prawne partnerstwa publiczno-prywatnego, długotrwałe kontrakty i promesy zakupów świadczeń,
- zmniejszyć ryzyko inwestycyjne, przez zredefiniowanie roli samorządów w planowaniu, tworzeniu i utrzymywaniu infrastruktury ochrony zdrowia,
- jasno stwierdzić, że opłaty NFZ uwzględniają element amortyzacji,
- zwiększyć środki strukturalne UE na inwestycje w ochronie zdrowia w NPR na lata 2008-2013,
- wprowadzić ulgi podatkowe dla inwestycji w ochronie zdrowia.
6. Upowszechnianie elektronicznej dokumentacji medycznej
Zwarzywszy na ilość dokumentów w ochronie zdrowia i uznawaną konieczność tworzenia dokumentacji procesów leczniczych, ze względu na potrzebę poprawy jakości i zabezpieczenia od skutków prawnych, istnieje konieczność upowszechniania dokumentacji elektronicznej w miejsce istniejące dokumentacji papierowej. W poprzednich latach Związek aktywnie działał na rzecz liberalizacji przepisów umożliwiających prowadzenie medycznej dokumentacji elektronicznej. Ostatecznie od 1.01.2011 obowiązuje rozporządzenie Ministra Zdrowia, które czyni wykonywalnym realizację tego postulatu..
Kolejny krok w postaci powszechnego Systemu Informacji w Ochronie Zdrowia został usankcjonowany ustawą. O ile jednak same cele ustawy są jak najbardziej uzasadnione, to pewne zapisy szczegółowe nie znajdują pełnej akceptacji Związku. Niepokój budzą następujące kwestie:
- Zapewnienie otwartości systemów informatycznych, a przez to poszerzenie możliwości współpracy różnych systemów informatycznych, stosowanych przez placówki ochrony zdrowia, wymaga standaryzacji terminologii i słowników stosowanych w systemach informatycznych oraz uzgdonienia standardów komunikacyjnych pomiędzy modułami informatycznymi, działającymi w placówkach ochrony zdrowia.
- O ile na budowę centralnego systemu została pozyskana znacząca pomoc unijna, o tyle przystosowanie się do rygorystycznych wymagań ustawy wymagać będzie znaczących inwestycji w każdym szpitalu. przychodni czy gabinecie lekarskim, bez względu na publiczny czy prywatn charaker jego własności. Sukces projektu wymaga wskazania tych środków na poziomie lkalnym.
- Zbieranie nie zanonimizonwanej informacji medycznej w relacji do usług medycznych finansowanych w 100% ze środków prywtanych, którym nie towarzyszy wydawanie recept ze zniżką finansowaną ze środków publicznych, łamie w opinii Związku zasadę prywatności szczególnie wrażliwej informacji medycznej. Tam gdzie nie ma środków publicznych nie powinno być obowiązku dzielenia się osobową informacją medyczną z adminsitracją centralną.
7. Stabilność gospodarowania w sytuacji mono- lub oligopsomu
Uznając za naturalną sytuację, w której liczba instytucji nabywających świadczenia na rzecz ubezpieczonych w systemie publicznym jest ograniczona uważamy, że należy w najlepszy możliwy sposób zapewnić stabilność działania placówek działających w takim systemie. Stabilność ta powinna objawiać się w następujący sposób:
- ogłaszanie wieloletnich planów i priorytetów w zakresie kontraktowania świadczeń zdrowotnych,
- określania docelowej, rekomendowanej sieci zabezpieczenia świadczeń w publicznym systemie ochrony zdrowia,
- ogłaszania priorytetów inwestycyjnych w ochronie zdrowia i realizacji ich na zasadach pomocniczości, z wykorzystaniem kapitału prywatnego i zastosowaniem promes na zakupy świadczeń,
- podpisywania wieloletnich (3-5 letnich) umów na świadczenie usług zdrowotnych, z określonymi wielkościami gwarantowanych zakupów, (promes)
- określeniu z odpowiednim wyprzedzeniem, planów dopuszczenia nowych podmiotów do rynku świadczeń.
8. Jasny, stabilny i sprawiedliwy system finansowania świadczeń NFZ
Z uwagi na fakt, że środki publiczne na ochronę zdrowia stanowią istotną, dla niektórych sektorów podstawową, część przychodów, należy dążyć do współpracy z NFZ w tworzeniu takie systemu finansowania, który spełniałby następujące cechy:
- był jasny i zrozumiały dla poszczególnych partnerów – przez to zmniejsza pola konfliktu i zagrożenia wynikające z niewłaściwego stosowania,
- był stabilny – nie zmieniał się zbyt często i pozwalał na długookresowe planowanie, szczególnie w kontekście procesów inwestycyjnych,
- był sprawiedliwy – nie naruszał zasad równości traktowania, nie był wrażliwy na sektorowe lobby i by jego tworzenie było oparte na dobrej jakości danych i wiedzy.
Poza tym system powinien promować właściwe działania (równowaga produktywności i podnoszenia jakości) i nie obarczać świadczeniodawców nadmierna sprawozdawczością.
Dążenie do wypracowania takiego systemu finansowania świadczeń wymaga aktywnej współpracy z Narodowym Fundusze Zdrowia oraz w niektórych dziedzinach także z Ministerstwem Zdrowia. Właściwe wydaje przedstawianie propozycji dotyczących poszczególnych rozwiązań.
