Monika Tomaszewska, przewodnicząca Forum Pielęgniarek i Położnych Pracodawców Medycyny Prywatnej

Forum Pielęgniarek i Położnych w roku 2019 skupiało się na działaniach mających na celu rozszerzenie kompetencji pielęgniarek i położnych o możliwość wystawiania krótkich zwolnień pielęgniarskich tak, aby porada pielęgniarki i położnej mogła się zakończyć na jej poziomie bez konieczności przekierowywania pacjenta do lekarza.

Działania w tym kierunku kontynuujemy także w roku 2020.

Przygotowaliśmy projekt zmiany ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej oraz niezbędne do tej ustawy akty wykonawcze. W roku 2019 odbyliśmy również spotkania z Naczelną Radą Pielęgniarek i Położnych, która od początku wspiera ten projekt i obecnie wspólnie go prezentujemy.

Czytaj także: Proponujemy weryfikację zakresów polityki na rzecz pielęgniarstwa>>>

Projekt został przedstawiony przedstawicielom samorządu zawodowego pielęgniarek i położnych – okręgowym izbom oraz przedstawicielom związku zawodowego pielęgniarek i położnych, rozmawialiśmy też na ten temat z lekarzami.

Projekty aktów prawnych zostały złożone na ręce wiceminister zdrowia Józefy Szczurek Żelazko podczas spotkania zorganizowanego właśnie w tej sprawie. Na początku roku 2020 mieliśmy również spotkanie z Naczelną Radą i wiceprezesami ZUS, projekt ten został również przez nich przychylnie oceniony.

Poza tym aktywnie wspieraliśmy wdrożenie porady pielęgniarki w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej, obecnie opiniujemy założenia dla porady pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej.

Na temat projektu rozporządzenia w tej sprawie czytaj: Projekt rozporządzenia dookreśla warunki realizacji porady pielęgniarskiej>>>

Projekt rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej zawiera rozwiązania dotyczące wyodrębnienia szczegółowych warunków realizacji świadczeń gwarantowanych realizowanych przez pielęgniarki, czyli porady pielęgniarskiej.

Rozwiązania te stanowią realizację postulatów ujętych w porozumieniu z 9 lipca 2018 roku zawartym pomiędzy Ogólnopolskim Związkiem Zawodowym Pielęgniarek i Położnych i Naczelną Izbą Pielęgniarek i Położnych a ministrem zdrowia i pezesem Narodowego Funduszu Zdrowia.

Zakres czynności udzielanych w ramach porady pielęgniarskiej wynika z posiadanych przez pielęgniarki i położne uprawnień zawodowych, dotyczących samodzielnego wykonywania świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych.

Pielęgniarka lub położna posiadająca dyplom ukończenia studiów drugiego stopnia na kierunku pielęgniarstwo lub położnictwo oraz pielęgniarka lub położna posiadająca tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa lub położnictwa ma prawo samodzielnie ordynować leki zawierające określone substancje czynne, z wyłączeniem leków zawierających substancje bardzo silnie działające, środki odurzające i substancje psychotropowe, oraz środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, w tym wystawiać na nie recepty. Ma także prawo ordynować określone wyroby medyczne, w tym wystawiać na nie zlecenia albo recepty, jeżeli ukończy kurs specjalistyczny w tym zakresie.

Czytaj także: Projekt rozporządzenia w sprawie porady pielęgniarskiej wymaga analizy>>>

W projekcie rozporządzenia zaproponowano, aby poza tymi czynnościami w ramach samodzielnego udzielania świadczeń przez pielęgniarkę lub położną, porada pielęgniarska obejmowała dobór sposobu leczenia ran w ramach świadczeń leczniczych przez pielęgniarkę lub położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego lub wykonanie badania profilaktycznego ukierunkowanego na wczesne wykrywanie zaburzeń funkcjonowania u osoby dorosłej po 65 roku z częstością raz w roku.

Wskazano, iż w pierwszej kolejności zasadne jest wyodrębnienie porady pielęgniarskiej w dziedzinie: chirurgia ogólna, diabetologia, kardiologia oraz położnictwo i ginekologia.

Uwagi do projektu można przekazywać do 30 czerwca 2019.

Projekt dostał opublikowany na stronie Rządowego Centrum Legislacji>>>

Według opinii Pracodawców RP dalsze procedowanie projektu rozporządzenia ministra zdrowia dotyczącego przepisów w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej nie jest możliwe.

Zakres świadczeń gwarantowanych we wszystkich proponowanych rodzajach porad jest identyczny i nie dotyczy świadczeń opieki zdrowotnej, a kompetencji pielęgniarek, takich jak na przykład ordynacja i kontynuacja leczenia czyli wypisywanie recept i zleceń na zaopatrzenie medyczne lub kierowanie na wybrane badania diagnostyczne – czytamy w opinii Pracodawców RP na temat projektu.

Na temat projektu rozporządzenia czytaj: Projekt rozporządzenia w sprawie porad pielęgniarskich>>>

Komentarz podkreśla, że w warunkach realizacji świadczeń określono ich standard, dla którego podstawę prawną stanowi ustawa o działalności leczniczej, a nie ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej. Według Pracodawców RP projekt wykracza poza zakres regulacji ustawowej.

W projekcie zaproponowano, aby porada pielęgniarska odbywała się na podstawie zlecenia lekarza lub na podstawie ustaleń dotyczących organizacji i realizacji świadczeń przyjętych w komórce organizacyjnej placówki. Takie rozwiązanie w żaden sposób nie poprawi dostępności do lekarza specjalisty – podkreślają komentujący.

Według Pracodawców RP projekt wymaga ponownego przemyślenia jak również ponownej analizy skutków finansowych, ponieważ wycena porady pielęgniarskiej na 8 zł również nie jest słuszna.

Czytaj także: Porada pielęgniarska powinna w pełni wykorzystywać nasze kompetencje>>>

Monika Tomaszewska, przewodnicząca Forum Pielęgniarek i Położnych Pracodawców Medycyny Prywatnej

Forum Pielęgniarek i Położnych Pracodawców Medycyny Prywatnej od zawsze propaguje ideę rozwoju zawodowego i samodzielności zawodowej pielęgniarek i położnych. W pomiotach prywatnych funkcjonuje model samodzielnych porad pielęgniarek i położnych czy konsultacji połączonych z kontynuacją leczenia prowadzoną przez pielęgniarki i położne.

Należy jednak pamiętać, że zakres obu tych porad i konsultacji jest zgoła inny. 

Wprowadzenie samodzielnej porady pielęgniarski czy położnej jest bardzo dobrym krokiem w stronę podwyższenia prestiżu zawodowego, jest świadczeniem na które czekaliśmy również my. Dla nas idea wzmacniania samodzielności zawodowej jest priorytetem.

Jednak proponowany projekt jest zaskoczeniem również dla nas. Biorąc pod uwagę ograniczone środki finansowe w systemie ochrony zdrowia bardziej zasadnym wydawało się rozpoczęcie procesu od wprowadzenia porady pielęgniarskiej do świadczeń gwarantowanych w ramach podstawowej opieki zdrowotnej – mamy zdecydowanie większy obszar i możliwości działania. 

Na temat proponowanych rozwiązań czytaj tutaj: Projekt rozporządzenia w sprawie porad pielęgniarskich>>>

Trudno nam się w pełni zgodzić z zakresem porady pielęgniarskiej/położnych w poradniach specjalistycznych, gdzie porada koncentruje się wyłącznie na nowych kompetencjach pielęgniarskich, jak ordynacja i kontynuacja leczenia czyli wypisywanie recept i zleceń na zaopatrzenie medyczne lub kierowanie na wybrane badania diagnostyczne. Nie wykorzystujemy pełnych kompetencji pielęgniarek i położnych.

W projekcie zakres każdej porady jest identyczny. Dodatkowo porada nie przyniesie zakładanych efektów zwłaszcza w modelu porady z samodzielną ordynacją, gdzie wdrożone leczenie czasem wymaga prowadzenia leczenia w domu, wymaga zwolnienia – pielęgniarka/położna niestety nie ma dzisiaj takich uprawnień. Musi skierować pacjenta do lekarza wyłącznie w tym celu, co wydaje się być mało efektywnym postępowaniem. Tutaj mamy gotowe propozycje nowych rozwiązań.

Niejasny jest również sposób kierowania na porady pielęgniarskie. W projekcie rozporządzenia w załączniku 1a wskazane jest iż porada pielęgniarska odbywa się na podstawie zlecenia lekarza lub na podstawie ustaleń dotyczących organizacji i realizacji świadczeń przyjętych w komórce organizacyjnej świadczeniodawcy, w której  są udzielane świadczenia z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej w przypadku, gdy triage odbywa się na wcześniejszym etapie. Taki zapis podobnie, jak w przypadku recept w kontynuacji leczenia znacząco ogranicza próg wejścia pielęgniarek i położnych oraz pacjenta – inaczej niż zakładają twórcy zapisów. To dzisiaj jest duże utrudnienie, zapis jest rozumiany bardzo dosłownie i na to zwracaliśmy uwagę na spotkaniach.  

Nie wiemy również, czy zlecenie może wydać każdy lekarz czy lekarz z danego podmiotu leczniczego niezależnie od poradni specjalistycznej czy tylko z konkretnej. 

Proponowana wycena około 8 złotych budzi kontrowersje ze względu na wprowadzenie jej w specjalistyce i oczywistą, różną w praktyce specyfikę porady związaną z samodzielną ordynacją i samą kontynuacją leczenia. W naszej opinii powinno się zastosować podział. Mamy tu również propozycje rozwiązań.

Projekt z pewnością wymaga ponownego przemyślenia i my będziemy proponować wprowadzenie zmian, zmian opartych na solidnym doświadczeniu, które już w tym zakresie posiadamy. Jesteśmy przekonani, że dla dobra systemu uda nam się wspólnie wypracować najbardziej optymalne rozwiązanie. Jak zawsze jesteśmy nastawione na współpracę i jak zawsze chętnie współpracować będziemy.

Projekt rozporządzenia ministra zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej zawiera wykaz świadczeń gwarantowanych realizowanych przez personel pielęgniarski i położne z wyodrębnieniem szczegółowych warunków ich realizacji.

Dotychczas szczegółowe warunki realizacji tych świadczeń, w tym zakres czynności i organizacja porad pielęgniarskich, nie były wyodrębnione w wykazie świadczeń gwarantowanych pomimo ich realizacji. Celem rozporządzenia jest ich usankcjonowanie – czytamy w uzasadnieniu.

Przedstawione w projekcie rozporządzenia rozwiązanie stanowi także realizację postulatów zawartych w Porozumieniu z 9 lipca 2018 roku zawartym pomiędzy Ogólnopolskim Związkiem Zawodowym Pielęgniarek i Położnych i Naczelną Izbą Pielęgniarek i Położnych a ministrem zdrowia i prezesem Narodowego Funduszu Zdrowia.

Zakres czynności udzielanych w ramach porady pielęgniarskiej wynika z posiadanych przez pielęgniarki i położne uprawnień zawodowych. Pielęgniarka lub położna posiadająca dyplom ukończenia studiów drugiego stopnia na kierunku pielęgniarstwo lub położnictwo oraz pielęgniarka lub położna posiadająca tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa lub położnictwa ma prawo samodzielnie ordynować leki zawierające określone substancje czynne, z wyłączeniem leków zawierających substancje bardzo silnie działające, środki odurzające i substancje psychotropowe, oraz środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego, w tym wystawiać na nie recepty. Mają także prawo ordynować określone wyroby medyczne, w tym wystawiać na nie zlecenia albo recepty, jeżeli ukończyły kurs specjalistyczny w tym zakresie.

Czytaj także: Porady pielęgniarskie powinny się znaleźć w koszyku świadczeń gwarantowanych>>>

W ramach realizacji zleceń lekarskich w procesie diagnostyki, leczenia i rehabilitacji pielęgniarka lub położna posiadająca dyplom ukończenia studiów co najmniej pierwszego stopnia na kierunku pielęgniarstwo lub położnictwo oraz pielęgniarka lub położna posiadająca tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa ma prawo wystawiać recepty na leki, z wyłączeniem leków zawierających substancje bardzo silnie działające, środki odurzające i substancje psychotropowe, oraz środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego niezbędne do kontynuacji leczenia, jeżeli ukończyła kurs specjalistyczny w tym zakresie.

Natomiast pielęgniarka lub położna posiadająca tytuł specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwa lub dyplom ukończenia studiów co najmniej pierwszego stopnia na kierunku pielęgniarstwo lub położnictwo ma prawo wystawić skierowanie na wykonanie określonych badań diagnostycznych, w tym badań medycznej diagnostyki laboratoryjnej, z wyjątkiem badań wymagających metod diagnostycznych i leczniczych stwarzających podwyższone ryzyko dla pacjenta.

Szkolenia z zakresu ordynacji leków i wypisywania recept dla pielęgniarek i położnych są realizowane od grudnia 2015 roku. Z informacji przekazanych przez Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych (stan na dzień 31 grudnia 2017) wynika, że szkolenia ukończyły 11 582 pielęgniarki i położne. Część I kursu (ordynacja) ukończyło 7 620 pielęgniarek i położnych, natomiast część II kursu (kontynuacja) ukończyły 3 962 pielęgniarki i położne.

Osoby rozpoczynające kształcenie w zawodzie pielęgniarki lub położnej od roku akademickiego 2016/2017 kształcą się na podstawie nowych standardów, zawierających treści związane z nowymi uprawnieniami zawodowymi, co oznacza, że nie będą musiały kończyć kursów specjalistycznych w tym zakresie, a opuszczając uczelnie, będą posiadały kompetencje do ordynacji i kontynuacji leczenia jako naturalną umiejętność wynikającą z toku kształcenia na obydwu poziomach nauczania zawodowego, tj. na poziomie magistra lub licencjatu.

Według danych Narodowego Funduszu Zdrowia, według stanu na  31 grudnia 2017 roku, liczba pielęgniarek i położnych, które mają nadane przez oddziały wojewódzkie NFZ uprawnienia do pobierania unikalnych numerów identyfikujących recepty wynosi 1 451, z czego 692 numery identyfikacyjne są przypisane do indywidualnych pielęgniarek i położnych, a 759 numery identyfikacyjne są przypisane do pielęgniarek i położnych ubezpieczenia zdrowotnego, dla których świadczeniodawcy pobierają unikalne numery identyfikujące recepty.

Liczba zrealizowanych recept wystawionych przez uprawnione pielęgniarki i położne wynosi 176 205 (według stanu na dzień 31 grudnia 2017), z czego 1 865 recept zostało wystawionych w ramach samodzielnej ordynacji, a 174 340 recept zostało wystawionych w ramach realizacji zleceń lekarskich (kontynuacja).

Wyodrębniając szczegółowe warunki realizacji porady pielęgniarskiej w projekcie rozporządzenia, mając na względzie realizację porad specjalistycznych (na podstawie analizy danych zawartych w mapach potrzeb zdrowotnych oraz danych sprawozdawczo-rozliczeniowych NFZ) wskazano, iż w pierwszej kolejności zasadne jest wyodrębnienie porady pielęgniarskiej w dziedzinie chirurgii ogólnej, kardiologii oraz położnictwa i ginekologii, gdyż właśnie w tych dziedzinach najczęściej udzielano porad specjalistycznych.

W projekcie rozporządzenia, w zakresie świadczeń realizowanych przez lekarza podstawowej opieki zdrowotnej oraz przez pielęgniarkę podstawowej opieki zdrowotnej dookreślono możliwość realizowania świadczenia z wykorzystaniem systemów telefonicznych, telemedycznych lub teleinformatycznych.

Skutkiem teleporady lekarskiej mogłoby być wystawienie recepty elektronicznej lub elektronicznego skierowania na badania diagnostyczne, a w konsekwencji także zapisanie na poradę osobistą, wprowadzenie tej formy świadczenia przyczyniłoby się do rozwoju i upowszechnienia narzędzi informatycznych w podstawowej opiece zdrowotnej.

Każda porada lekarska zrealizowana za pośrednictwem systemów teleinformatycznych lub systemów łączności powinna zostać odnotowana w dokumentacji medycznej pacjenta. W chwili obecnej, ze względu na kapitacyjną formę finansowania świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej nie przewiduje się dodatkowych skutków wprowadzenia teleporady lekarskiej, ani też odrębnego określania poziomu ich finansowania.

Projekt rozporządzenia ministra zdrowia zmieniający rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej został opublikowany na stronie Rządowego Centrum Legislacji 25 marca 2019.

Uwagi do projektu można przekazywać do 21 kwietnia 2019.