Piotr Gerber, prezes EMC Instytut Medyczny

Podczas III Kongresu Szpitali Prywatnych, który odbędzie się 10 maja 2013 roku w  Warszawie, pierwszy panel poświęcony będzie transgranicznej opiece  medycznej w świetle wchodzącej od 25 października 2013 roku dyrektywy. Nowe prawo UE wprowadza możliwość korzystanie ze świadczeń medycznych w innym kraju wspólnoty, a potem zwrot kosztów leczenia do poziomu  gwarantowanego w kraju ubezpieczyciela.

Z perspektywy Ministerstwa Zdrowia implementacja dyrektywy wiąże się przede wszystkim z groźbą utraty kontroli nad wypływem publicznych środków na ochronę zdrowia. Jednak z perspektywy szpitali dyrektywa transgraniczna może być szansą na dopływ zagranicznych pacjentów, czyli rozwój tzw. turystyki medycznej.

Nowe prawo wspólnotowe wprowadza konieczność uruchomienia w każdym kraju punktu kontaktowego z informacjami o możliwości wykonania procedur medycznych w poszczególnych placówkach. Naszą ambicją powinno stać się przygotowanie nie jednego, ale wielu punktów kontaktowych na terenie całej Polski, jako miejsc promocji szpitali publicznych, niepublicznych i prywatnych na obszarze Unii Europejskiej.

Wśród zaproszonych do panelu transgranicznego prelegentów znajdzie się między innymi Krzysztof Chlebus, Podsekretarz Stanu w Ministerstwie Zdrowia, który przedstawi stan implementacji dyrektywy do polskiego porządku prawnego. Nie ograniczymy się jednak tylko do polskiego rynku. Z perspektywy europejskiej, korzyści z wprowadzenia dyrektywy dla szpitali prywatnych zaprezentuje Sekretarz Generalny Europejskiego Stowarzyszenia Szpitali Prywatnych Paolo Giordano. Natomiast Dyrektor AOK Nordost Marek Rydzewski pokaże możliwości rozwoju transgranicznych usług medycznych z perspektywy niemieckiej kasy chorych.

Mam nadzieję, że te prezentacje przekonają przedstawicieli Ministerstwa  Zdrowia i Narodowego Funduszu Zdrowia do zmiany postrzegania dyrektywy o transgranicznej opiece zdrowotnej tylko jako przykrego obowiązku. Chciałbym, aby zobaczyli w tym akcie prawnym możliwość poprawy kondycji finansowej polskiego sektora szpitali.

Szczegółowe informacje oraz program Kongresu znajdują się na stronie:
http://www.kongresszpitaliprywatnych.com//

Maciej Barczewski,
Kancelaria Adwokacka SCBP Sykuna-Cieslewicz-Bartecki

Komisja Europejska po zbadaniu finansowania publicznego przyznanego sieci belgijskich szpitali publicznych IRIS uznała, że w latach 1996-2007 szpitale te skorzystały z finansowania publicznego tytułem rekompensaty za zadania z zakresu usług szpitalnych i pozbawionych takiego charakteru świadczonych w ogólnym interesie gospodarczym (UOIG) .

Finansowanie to Komisja oceniła jako pomoc państwa i uznała, że z uwagi na jego zgodność z zasadami Pakietu UOIG, środki podjęte w jego ramach korzystają z odstępstwa od obowiązku zgłoszenia począwszy od dnia 19 grudnia 2005 roku, podczas gdy w odniesieniu do wcześniejszego okresu niezgłoszoną pomoc należy uznać za przyznaną bezprawnie. Niemniej całość finansowania przyznanego przez władze belgijskie Komisja uznała za zgodną z rynkiem wewnętrznym. Stowarzyszenie Coordination Bruxelloise d’Institutions sociales et de santé (CBI) w dniu 17 marca 2010 roku wniosło do Sądu Pierwszej Instancji skargę przeciwko Komisji Europejskiej o stwierdzenie nieważności wspomnianej decyzji. W dniu 7 listopada 2012 roku zapadł wyrok Sądu, w którym stwierdzono nieważność decyzji Komisji C (2009) 8120 z dnia 28 października 2009 roku w sprawie pomocy państwa wprowadzonej w życie przez Królestwo Belgii na rzecz finansowania szpitali publicznych sieci IRIS w regionie stołecznym Bruksela.

Adwokat dr Maciej Barczewski będzie prelegentem podczas III Kongresu Szpitali Prywatnych, który odbędzie się 10 maja 2013 roku w Warszawie. Tematyka wystąpienia Macieja Barczewskiego będzie dotyczyła interpretacji wyroku ETS T0137/10 dotyczącego pomocy publicznej w sektorze ochrony zdrowia.

Szczegółowe informacje oraz program konferencji znajdują się na stronie:
http://www.kongresszpitaliprywatnych.com//

Roman Walasiński, prezes Swissmed

Dostawcy usług medycznych w Polsce to zarówno świadczeniodawcy publiczni jak i prywatni i nie sposób wyobrazić sobie, że przy decyzjach dotyczących podziału środków i kierunkach finansowania segment prywatny będzie nieobecny.

Bezstronność decyzji o podziale publicznych pieniędzy może być zachowana tylko przy udziale wszystkich stron zainteresowanych. Niestety coraz bardziej oddalamy się od pierwotnego założenia reformy, według którego to pacjent miał wybierać szpital, w którym chce się leczyć. Obawiam się, czy w myśl nowych uregulowań prywatne szpitale będą mogły na równych zasadach konkurować o pieniądze pacjenta oferując komfort i bezpieczeństwo leczenia.

Projekt ustawy o instytucjach systemu ubezpieczenia zdrowotnego przekazanych przez Ministerstwo Zdrowia mówi między innymi o podziale Narodowego Funduszu Zdrowia na samodzielne oddziały wojewódzkie, które będą zarządzały przyznanymi im środkami. Rady nadzorcze tych oddziałów będą się składały z przedstawicieli samorządów: wojewódzkiego i powiatowego oraz wojewody. Nie przewidziano w tym składzie przedstawicieli organizacji społecznych, na przykład reprezentujących prywatnych świadczeniodawców. Poza tym według przepisów projektu oddziały NFZ nie będą musiały stosować zasady konkurencji, a placówki będą mogły zawierać kontrakty łącząc się w konsorcja, co może stwarzać niebezpieczeństwo wyeliminowania prywatnych świadczeniodawców z rynku.

Mam nadzieję, że ustawodawca także dostrzeże niebezpieczeństwa związane z nowymi regulacjami i skonsultuje kolejne kroki ze wszystkimi środowiskami na rynku zdrowia.

Adam Rozwadowski, prezes Centrum Medycznego Enel-Med

Założenia do projektu reformy NFZ przewidują wprowadzenie rad nadzorczych do w miarę autonomicznych oddziałów wojewódzkich Funduszu jak również rad do spraw oceny lokalnych (wojewódzkich) potrzeb zdrowotnych. Takie rozwiązanie wydaje się być logiczne za wyjątkiem jednego dosyć kuriozalnego elementu.

W obu radach mają zasiadać przedstawiciele władz administracyjnych i samorządowych a więc właściciele szpitali publicznych. Oczywiste jest, że przy braku przedstawicieli pracodawców prywatnych rada preferowała będzie kontrakty z  placówkami publicznymi. Rynek medyczny jest rynkiem konkurencyjnym i wygrywać tu musi jakość, a nie lokalne układy i chęć ratowania zadłużonych, nieefektywnych i dotowanych szpitali.

W roku 2013 na usługi finansowane przez NFZ w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej przeznaczono 7,6 mld zł, z tej kwoty na placówki prywatne przypada 94 procent,  ze środków finansujących ambulatoryjną opiekę zdrowotną, na którą NFZ przeznaczył z 5,1 mld, 90 procent trafi do prywatnych świadczeniodawców. W przypadku leczenia szpitalnego, na które NFZ przeznaczył 30 mld zł, zaledwie 7 procent trafi do prywatnych placówek. O ile POZ i AOS można uznać za prawie całkowicie sprywatyzowane, to dziwi niezrozumiały opór władz przed prywatyzacją nieefektywnego, zadłużonego sektora szpitali publicznych.

Założenia do projektu ustawy utrwalają nierówność podmiotów i nieefektywne zarządzanie środkami publicznymi. Konieczna jest ustawowa gwarancja udziału przedsiębiorców prywatnych w obu radach dla właściwego kształtowania regionalnej polityki zdrowotnej .

Magdalena Okoniewska
Redaktor portalu www.medycynaprywatna.pl

Projekt ustawy o instytucjach systemu ubezpieczenia zdrowotnego według obietnic Ministerstwa Zdrowia miał się pojawić w listopadzie, potem w grudniu 2012 roku, tymczasem mamy luty 2013 roku i w dalszym ciągu nie wiemy, jak będzie wyglądać według nowych przepisów system finansowania świadczeń medycznych.

Wiceminister zdrowia Sławomir Neumann kilkakrotnie wspomniał o tym, co będzie zawierać nowa ustawa. Wiemy na przykład, że zapowiadany jest podział Narodowego Funduszu Zdrowia na autonomiczne i samodzielne oddziały wojewódzkie, które będą zarządzały środkami Funduszu. Ciągle jednak nie wiemy, jak będzie wyglądała w obrębie tych jednostek współpraca Ministerstwa Zdrowia, wojewodów i przedstawicieli samorządów terytorialnych – czyli marszałków i starostów,  będących organami założycielskimi dla placówek medycznych.  Które z tych gremiów będą miały wpływ na podział środków? Jak w tym podziale będzie wyglądał udział prywatnych przedsiębiorców działających na rynku medycznym? Na jakich zasadach będzie się opierać planowanie usług medycznych, czyli co się z tym wiąże inwestycji, w regionie? Jest to bardzo istotne, gdyż może wpłynąć na działalność wielu firm angażujących swoje środki w budowę nowych placówek medycznych. Wszystko  to jednak na razie to jedna wielka niewiadoma.

Według informacji przekazywanych z Ministerstwa Zdrowia trwają prace na d założeniami do ustawy. Nie wiemy w dalszym ciągu, kiedy te założenia ujrzą światło dzienne, a wszelkie próby uzyskania bliższych informacji na ten temat, nie przynoszą rezultatów. Minister Neumann nawet, być może z obawy przed pytaniami na ten temat, unika bezpośrednich spotkań z dziennikarzami.

Anna Rulkiewicz
prezes Pracodawców Medycyny Prywatnej

Pracodawcy Medycyny Prywatnej już od 10 lat działają na rzecz poprawy sytuacji na polskim rynku opieki zdrowotnej. Będąc członkami Pracodawców Rzeczypospolitej Polskiej bierzemy udział w wielu istotnych debatach dotyczących kształtu systemu opieki medycznej.

Nasi przedstawiciele uczestniczą w obradach Komisji Trójstronnej ds. Ochrony Zdrowia działającej przy Ministrze Zdrowia – przewodniczyliśmy pracom tego zespołu w drugim półroczu 2012 roku. Do sukcesów naszej organizacji można zaliczyć wiele zmian, które poprawiły jakość działania systemu lub też uchroniły pacjentów przed szkodliwymi przepisami.  Bardzo ważne było niedopuszczenie  do przyjęcia błędnych rozwiązań w projekcie ustawy o dodatkowym ubezpieczeniu zdrowotnym, a także usunięcie z projektu ustawy o działalności leczniczej wymogu kapitałowego 5 mln zł dla podmiotów niepublicznych oraz zakazu stosowania preferencyjnych udziałów i akcji czy wprowadzenie obniżki w stawce podatku od zdarzeń medycznych dla podmiotów posiadających akredytację. Pracodawcy Medycyny Prywatnej wsparli świadczeniodawców z Lubelszczyzny w proteście przeciwko zmowie szpitali publicznych. Sprawa zakończyła się skargą do Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumenta, która została rozpatrzona pozytywnie i zakończyła szkodliwe działania, ograniczające zdrową konkurencję.

Placówki prywatne są dzisiaj ważnym elementem całego systemu opieki zdrowotnej i jedną z szans na poprawę jakości polskiej służby zdrowia. Dążymy do funkcjonowania w symbiozie z publiczną opieką medyczną, bo wiemy, że taki model współpracy jest niezwykle korzystny dla pacjentów. Jesteśmy otwarci na zmiany i poszukujemy sprawdzonych rozwiązań również poza granicami naszego kraju.

W ciągu ponad dziesięciu lat działalności Pracodawcy Medycyny Prywatnej napisali dziesiątki, a nawet setki pism do prezesa NFZ dotyczących zasad kontraktowania, takich jak na przykład wymóg zatrudnienia pielęgniarki operacyjnej do operacji zaćmy – ostatecznie sprawa zakończyła się usunięciem tego wymogu. Wiele naszych pism trafiło też do Ministerstwa Zdrowia. Dotyczyły one szczegółowych kryteriów, jakie mają spełniać podmioty lecznicze, na przykład liberalizacji wymagań fachowych i sanitarnych. Eksperci z naszej organizacji byli często obecni w prasie, telewizji, na konferencjach, na łamach fachowych czasopism, wypowiadając się w sprawach istotnych dla środowiska.

Do naszych sukcesów możemy także zaliczyć mianowanie kandydata Pracodawców Medycyny Prywatnej dr Małgorzaty Gałązki-Sobotki na członka Rady Narodowego Funduszu Zdrowia. We współpracy z Uczelnią Łazarskiego uruchomiliśmy także studia MBA w ochronie zdrowia, podczas których praktyczną wiedzę przekazują członkowie Pracodawców MP.

Celem naszej organizacji jest wypracowanie i wprowadzanie ewolucyjnych przekształceń w ochronie zdrowia korzystnych dla wszystkich pacjentów, bo warto pamiętać, że pod opieką prywatnych świadczeniodawców jest dzisiaj wielu Polaków, z których ogromna część przyjmowana jest w ramach kontraktów z Narodowym Funduszem Zdrowia.

Organizacja jest skuteczna dzięki naszym członkom, którzy tworzą aktywne zespoły robocze. Najważniejsze z nich to między innymi: Forum IT, Forum HR, Forum Jakości i Innowacji, Forum Ubezpieczeń Zdrowotnych, Forum Opieki Długoterminowej czy utworzone na początku stycznia 2013 roku – Forum Diagnostyki Obrazowej. Do Pracodawców Medycyny Prywatnej może przystąpić każdy świadczeniodawca, nie będący podmiotem publicznym. Do naszej organizacji należą zarówno najwięksi operatorzy posiadający sieć specjalistycznych placówek w całej Polsce, jak i lokalne NZOZ-y oferujące usługi podstawowej opieki zdrowotnej, a nawet małe praktyki świadczące na przykład usługi rehabilitacyjne.

Podejmowane przez nas działania sprzyjają rozwojowi całego rynku opieki medycznej. Wspieramy prywatny sektor niezależnie od jego skali, ponieważ mocno wierzymy, że jesteśmy bardzo ważnym ogniwem w polskim  systemie opieki zdrowotnej, a nasza rola będzie rosnąć. Wiemy, że nasza ranga będzie tym większa, im wyższa będzie jakość naszych usług. Dlatego w 2013 roku  temu zagadnieniu poświęcimy szczególną uwagę. Wspólnie z Ogólnopolskim Stowarzyszeniem Szpitali Prywatnych będziemy pracować nad utworzeniem Systemu Informowania o Jakości w Ochronie Zdrowia. Bardzo nam zależy na tym, aby właśnie jakość stała się najważniejszym kryterium oceny danej placówki, a nie to, czy jest ona publiczna czy też prywatna. Pozostając aktywnym uczestnikiem rozmów dotyczących kształtu polskiego systemu opieki zdrowotnej, będziemy się dzielić naszą wiedzą i doświadczeniem, mając na uwadze dobro wszystkich polskich pacjentów. Dążymy do koegzystencji i długofalowej współpracy, która może przynieść pozytywne zmiany dla całego rynku opieki medycznej.

Andrzej Mądrala
Wiceprezydent Pracodawców RP

Ogólnopolskie Stowarzyszenie Szpitali Prywatnych razem z Pracodawcami Rzeczypospolitej Polskiej występuje z inicjatywą utworzenia Systemu Informowania o Jakości w Ochronie Zdrowia. Z pomocą ekspertów opracowujemy zbiór zrozumiałych a jednocześnie całościowo obejmujących temat jakości mierników.

Nie mamy ambicji dublować złożonego i kosztownego systemu akredytacji. Nie chcemy też stworzyć rozwiązania tak prostego, jak stosowane przez brytyjski NHS, który sprowadza kwestie bezpieczeństwa pacjenta do dwu pytań – „Czy szpital zdefiniowali standardy jakości i czy stosuje je w praktyce”. Opracowany przez zespół ekspertów zestaw pytań będzie odpowiadał na najbardziej niepokojące pacjentów wątpliwości – np. stosowane technologie medyczne, leczenie powikłań, czy holistyczną perspektywę w postępowaniu klinicznym, nie wspominając o jakości samego pobytu. Ten system oceny kierujemy w pierwszej kolejności do szpitali prywatnych. Pacjenci informację o jakości opieki oferowanej przez dany szpital będą mogli poznać z dwu źródeł – z emblematu (godła) jakości umieszczanego w samym szpitalu oraz portalu informacyjnego, gdzie będzie mógł zapoznać się z bardziej szczegółowymi danymi. Naszą intencją jest aby dzięki tym działaniom pacjent uzyskał lepszą wiedzę o jakości opieki medycznej w konkretnej placówce medycznej, dzięki czemu będzie miał możliwość dokonania świadomego wyboru.

U podstaw takiej inicjatywy stoi fakt, że w potoku codziennych wydarzeń i sporów przechodzi na drugi plan jedna z kluczowych zasad etycznych w ochronie zdrowie „Salus aegroti suprema lex”, czyli – zdrowie oraz bezpieczeństwo chorego i cierpiącego najwyższym prawem. Gdy wydawało się, że postulat równego traktowania publicznych i jak to kiedyś nazywano niepublicznych zakładów opieki zdrowotnej, jest już silnie zakorzeniony nie tylko w prawie ale i w praktyce, 2012 rok unaocznił, że nie dla wszystkich takie spojrzenie na organizację i finansowanie ochrony zdrowia jest naturalne.

Tymczasem to zdrowie i bezpieczeństwo pacjenta powinno być jedynym drogowskazem w dyskusji nad podziałem środków publicznych. Nie ma linii podziału na publiczne i prywatne podmioty lecznicze. Istnieje za to linia podziału na podmioty gwarantujące stosowanie najlepszych praktyk i takie, które takiej gwarancji nie dają. To linia różnicująca jakość opieki. Tylko jakość opieki a nie publiczna czy też prywatna własność kapitału, może i powinna być elementem oceny podmiotu leczniczego.  Oczywiście kwestie jakości należy analizować w różnych perspektywach, takich jak ekonomika zdrowia, analiza rezultatów klinicznych, czy postępowanie zgodne z medycyną opartą na faktach. Jednak na pytanie: jakość, czy kapitał odpowiedź jest oczywista – wyłącznie jakość!

Obiektywna informacja o jakości w ochronie zdrowia jest w kraju tematem z gatunku tabu. Obok informacji udostępnianej przez Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia o szpitalach akredytowanych czy stosujących okołooperacyjną kartę kontrolną, jak również wskazówek, jakie daje polityka jakości umieszczona w widocznych miejscach w szpitalach posiadających certyfikat ISO 9001, próżno szukać bardziej szczegółowych danych, czy też emblematów jakości. Krytycznie o polityce informacyjnej w zakresie jakości wypowiada się niedawny raport PwC, przygotowany na zlecenie Komisji Europejskiej (SANCO), dotyczący portali Narodowych Punktów Informacyjnych, których wymaga dyrektywa o opiece transgranicznej. W przypadku Polski raport udziela negatywnej odpowiedzi na wszystkie kluczowe pytania o dostępność informacji o jakości w stopniu oczekiwanym przez Komisję Europejską. Nie należy się więc dziwić, że wystarczy kilka niewybrednych zarzutów o „spijanie śmietanki” i czy „wyjadanie tłustych kawałków”, padających z ust najwyższych osób w państwie, odmienianych potem przez wszystkie przypadki, aby w przestrzeni publicznej postawiać pod znakiem zapytania działalność całego sektora prywatnego, dla którego kwestia jakości jest miarą podstawową.

Robert Mołdach
Pracodawcy Medycyny Prywatnej

Deficyt NFZ na koniec listopada 2012 roku wyniósł 1,35 mld zł. Należy sądzić, że po podliczeniu składek za grudzień, na koniec roku przekroczy 1,5 mld zł. Tymczasem wartość nadwykonań szacuje się na 2 mld zł. To łącznie 3,5 mld zł luki budżetowej! Jak taki niedobór pokryć?

W dyskusji publicznej dominował pomysł, aby wykorzystać około półtora miliarda zł zaoszczędzone w ramach refundacji leków. Tyle, że takiego przesunięcia środków zabrania ustawa o świadczeniach. Owszem możliwa jest inicjatywa poselska i szybka zmiana ustawy. Ale i tak nowelizacja, pomijam, czy jest celowa i optymalna, nie obejmie 2012 roku – ten się już zakończył, a prawo nie może działać wstecz. Oszczędności na lekach mogą zostać wyłącznie przeznaczone na fundusz zapasowy. Dostępne staną się dopiero po zamknięciu roku i zatwierdzeniu sprawozdania finansowego. Najwcześniej latem 2013 roku, a raczej jesienią. Pamiętać bowiem należy, że w tym czasie mogą się już pojawić inne potrzeby. Inna może być sytuacja finansowa Funduszu. Decyzje o wykorzystaniu funduszu zapasowego nie będą proste i nie budowałbym tu sobie wielkich nadziei. Raczej posłużą do bilansowania niedoborów tego roku niż minionego.

Drugim poważnym źródłem dla pokrycia niedoboru w 2012 roku są niedowykonania. Ich wartość NFZ szacuje na 1 mld zł. Stad niektórzy wieszczą radosną nowinę, że Fundusz pokryje wszystkie nadwykonania w 50 procentach. Po pierwsze nie wiem, czy 50 procent to dobra nowina, po drugie nie tak szybko! Najpierw trzeba zapłacić faktury za grudzień 2012 roku. Potem w kolejności świadczenia nielimitowane i ratujące życie, a dopiero potem nadwykonania. Należy przy tym pamiętać, że rozkład niedowykonań nie jest równomierny w skali kraju i poszczególne województwa mogą mieć tu różną sytuację.

Trzecim źródłem środków są rezerwy. Z rezerwy ogólnej, którą tworzy 1 procent całkowitego budżetu NFZ, prezes Wiesława Kłos zadeklarowała, że na świadczenia przeznaczy 166 mln zł. Poinformowała także uczestników styczniowego spotkania Zespołu Trójstronnego ds. Ochrony Zdrowia, że w funduszu zapasowym jest obecnie około 300 mln zł, które pochodzą z nadwyżek z lat ubiegłych. Jeśli więc zebrać niedowykonania i rezerwy razem, daje to kwotę około 1,5 mld zł. Czy będzie wystarczająca? Wystarczy na pokrycie grudniowych zobowiązań i części nadwykonań, choć nie wyrokowałbym jakiej części.

Bardziej niż nadwykonania 2012 roku niepokoją mnie finanse NFZ na rok 2013, które bazują na modelach ekonomicznych utworzonych najdalej w sierpniu 2012 roku. Od tego czasu sytuacja się nie poprawiła, co brzmi jak eufemizm. Minister Sławomir Neumann, z nadzieją patrzący na poprawę sytuacji ekonomicznej w drugiej połowie roku, zdaje się nie zauważać, że wzrost zatrudnienia i wzrost wynagrodzeń jest ostatnim etapem wychodzenia z kryzysu. Najpierw gospodarka wykorzysta potencjał istniejących miejsc pracy. Jeśli w końcówce 2013 roku spełni się prognoza ożywienia gospodarczego, to efekt powiększonego spływu składki zdrowotnej zobaczymy nie wcześniej niż w 2014 roku.

W takiej sytuacji najlepiej było urealnić budżet funduszu na 2013 rok., aby nie powtarzać ekwilibrystyki roku 2012. Ale to byłby niepokojący komunikat dla rynku i nie spodziewam się takiego działania. NFZ będzie przesuwał środki, rozwiązywał rezerwy i wprowadzał punktowe korekty w pewnym oderwaniu od założeń budżetowych. Marketing polityczny nie po raz pierwszy wygrywa z ładem i przejrzystością. Dla swego własnego dobra warto wspomóc się szczyptą realizmu.

Rafał Rzeźniczak, Prezes Zarządu, Promedica Care Sp. z o.o.

Projekt dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie delegowania pracowników w ramach świadczenia usług wprowadza szereg zmian dotyczących tej dziedziny działalności. Zmiany te mogą w znaczący sposób skomplikować i utrudnić delegowanie pracowników poza Polskę, szczególnie w przypadku niewielkich podmiotów bez rozbudowanego obszaru kadrowo-administracyjnego, oraz ograniczyć elastyczność działania firm.

Zmiany te będą powodować na przykład konieczność zatrudnienia pracownika w firmie 3 miesiące przed okresem delegowania, a przecież zdarza się, że często firma nawet jeszcze wtedy nie wie, że będzie miała do realizacji dany kontrakt, do obsługi którego będzie potrzebować dodatkowych pracowników.

Ponadto proponowane zmiany znacząco obniżą konkurencyjność polskich firm na rynku europejskim, a poprzez zastosowanie zasady odpowiedzialności solidarnej kontrahentów mogą nawet spowodować brak zainteresowania zagranicznych podmiotów zlecaniem wykonywania określonych usług polskim firmom.

Propozycje zmian dotyczą także wzmożonych kontroli prowadzonych przez krajowe inspekcje pracy, partnerów społecznych i inne organy monitorujące co spowoduje znaczący wzrost biurokracji i ilości czasu poświęcanego czynnościom kontrolnym po stronie firmy realizującej kontrakt.

Projekt wprowadza także konieczność ustanawiania dodatkowych warunków i kryteriów w stosunku do delegujących przedsiębiorstw. Definicja tzw. „działalności krajowej” będzie bardziej restrykcyjna niż do tej pory zawarte to było w rozporządzeniu 883/2004 w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego. Dyrektywa wprowadza zakaz delegowania pracowników, zanim pracodawca faktycznie nie otrzyma formularza A1 a dziś o poświadczenie formularza A1 wystąpić można przed okresem oddelegowania pracownika, w jego trakcie lub po zakończeniu okresu oddelegowania. Planowany jest także  zakaz wydawania tego formularza z mocą wsteczną. Projekt nakłada też na firmy obowiązek przechowywania dokumentów księgowo-płacowych oraz kadrowych w kraju, do którego jest delegowany pracownik, obowiązek wskazania w kraju, do którego delegowani są pracownicy, pełnomocnika do kontaktów z urzędami oraz ze związkami zawodowymi.

Dodatkowe wymogi stawiane są wobec delegowanych pracowników. Dotyczą one tego, czy praca jest wykonywana przez ograniczony okres w innym państwie członkowskim, czy po wykonaniu pracy lub usług, pracownik wraca do państwa członkowskiego, z którego został delegowany, lub ma w tym państwie ponownie podjąć pracę, czy pracodawca delegujący pracownika opłaca koszty jego podróży, utrzymania i zakwaterowania lub zapewnia zwrot tych kosztów, a także w jaki sposób się to odbywa, oraz czy powtarzała się sytuacja, w której na danym stanowisku pracował w poprzednich okresach ten sam lub inny pracownik (delegowany).

Dyrektywa wprowadza także solidarną odpowiedzialność polskiej firmy oraz jej zagranicznego klienta za pensje pracownicze i składki socjalne oraz automatyczną egzekucję przez polskie organy zagranicznych kar nakładanych na polskich przedsiębiorców delegujących pracowników za granicę.

Konsekwencją wprowadzenia wskazań dyrektywy może być ograniczenie działalności przez firmy delegujące pracowników z Europy Środkowo-Wschodniej oraz realizacja celu fiskalnego polegającego na przesunięciu środków finansowych (CIT, PIT, składki socjalne) z rozwijających się krajów Europy Środkowo-Wschodniej do uprzemysłowionych krajów starej piętnastki. Dyrektywa nakłada obowiązek opłacenia składek za granicą z mocą wsteczną,  natychmiastowy obowiązek prewencyjnego zamrożenia w Polsce i za granicą rachunków bankowych i zajęcia majątku polskiego przedsiębiorcy i osób odpowiedzialnych w firmie za delegowanie pracownika w przypadku podejrzenia naruszenia przepisów dyrektywy oraz wprowadzenie ogólnoeuropejskiej czarnej listy firm naruszających zapisy dyrektywy.

Jeśli zmiany wejdą w życie w tej formie może to oznaczać istotne ograniczenie liczby delegowanych pracowników i upadek wielu, szczególnie małych i średnich firm zarabiających dzięki delegowaniu i dających tysiące miejsc pracy polskim pracownikom.

Andrzej Mądrala

Wiceprezydent Pracodawców RP
Prezes Centrum Medycznego Mavit

Narodowy Fundusz Zdrowia zdecydował w trakcie kontraktowanie o obniżeniu wartości świadczeń szpitalnych. Projekt nowych przepisów narzuca również wszystkim placówkom szpitalnym, także tym wykonującym zabiegi tzw. jednodniowe, konieczność posiadania izby przyjęć. W wyniku tych zmian wiele placówek może zaprzestać działalności finansowanej z NFZ od 2013 roku.

Projekt zarządzenia prezesa NFZ zmieniającego zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów dotyczących leczenia szpitalnego zakłada wartość punktową świadczeń udzielanych w trybie hospitalizacji całodobowej, których czas trwania jest krótszy niż dwa dni, równą wartości punktowej świadczeń  udzielanych obecnie w trybie jednodniowym. Przyczyną tego jest wprowadzenie przez ustawę o działalności leczniczej tylko dwóch rodzajów działalności (art.8 ustawy): stacjonarne i całodobowe świadczenia szpitalne podzielone na szpitalne oraz inne niż szpitalne (czyli pielęgnacyjne, rehabilitacyjne itp.) oraz ambulatoryjne świadczenia zdrowotne. Wydaje się, że celem takich działań jest stopniowa eliminacja trybu jednego dnia.

Skoro, zgodnie z ustawą, świadczenia nie przekraczające 24-ch godzin wchodzą obecnie w rodzaj „stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne”, zapewne dążenie ustawodawców zmierza w kierunku by spełniały one wszystkie wymogi właśnie dla hospitalizacji  całodobowych, a zatem na przykład posiadały izbę przyjęć. W przypadku placówek oferujących zabiegi w ramach procedur jednodniowych posiadanie izby przyjęć, która musi być czynna całą dobę, mija się z celem. Placówki posiadające izby przyjęć otrzymują na ich utrzymanie dodatkowe środki, które jednak nie pokrywają wszystkich związanych z tymi jednostkami wydatków. Konieczność prowadzenia przez wszystkie placówki szpitalne izb przyjęć powinna więc też być związana z otrzymanie przez te placówki dodatkowych środków z NFZ, jednak projekt nie wspomina nic na ten temat.

Zmiany te mogą doprowadzić do pogorszenia sytuacji placówek medycznych, zarówno prywatnych jak i publicznych (zadłużenie tych ostatnich sięga już 10,5 mld zł). Już obecnie wiele procedur jest nieopłacalnych, obniżenie ich wyceny sprawi, że do niektórych z nich będzie trzeba dopłacać.

Na przykład  projekt wprowadza wartość punktową dla hospitalizacji trwającej poniżej 2 dni dla większości zabiegów okulistycznych (równą wartości punktowej obowiązującej w „leczeniu jednego dnia”). Oznacza to, że  do tej pory na przykład za zabieg usunięcia zaćmy niepowikłanej (B13) placówka otrzymywała 61 pkt (3 050zł), niezależnie od tego ile pacjent przebywał w szpitalu (z reguły 1 dzień). Zgodnie z projektem zarządzenia, teraz otrzyma za ten zabieg 55 pkt (2 750 zł) ponieważ pacjent przebywa w szpitalu poniżej dwóch dni. Dotyczy to także zabiegów w zakresie laryngologii czy chirurgii szczękowo-twarzowej, które także wykonywane są w Szpitalu Mavit w Katowicach.

Agnieszka Pachciarz, prezes NFZ

Zależność wysokości kontraktu od jakości i kompleksowości leczenia, możliwość wydawania promesy przez NFZ, dostosowanie specjalności do potrzeb rynku to niektóre z tematów, które podjęła podczas swojego wystąpienie podczas VIII Forum Rynku Zdrowia prezes Narodowego Funduszu Zdrowia Agnieszka Pachciarz.

Społeczeństwo polskie  należy już do społeczeństw starych z uwagi na ponad 7-procentowy udział starszych osób w ogółu mieszkańców. Co roku wzrasta liczba hospitalizowanych pacjentów po 65-tym roku życia. Na oddziałach internistycznych procent udziału tych pacjentów wynosi ponad 61 procent, w szpitalach ogółem – ponad 35 procent. To stawia nowe wyzwania przez placówkami ochrony zdrowia.

Według prezes Pachciarz  niezbędne są rozwiązania ustawowe, które będą umożliwiały wydanie promesy kontraktu z NFZ, zwłaszcza gdy placówki chcą oferować usługi, na które jest zapotrzebowanie na danym terenie. Podkreśliła brak systemu opartego na efektywności leczenia. Wprowadzony półtora roku temu system JGP w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej nie przyniósł spodziewanych efektów.

Według analizy przeprowadzanej właśnie przez NFZ około 30-40 procent procedur szpitalnych na oddziałach zabiegowych stanowią procedury zachowawcze.
– To bardzo niedobry wynik – mówiła prezes Pachciarz. – Wynika z tego, że do szpitali trafiają pacjenci, którzy powinni być leczeni ambulatoryjnie. Powinno tak być, że szpitale, w których procedury zachowawcze stanowią znaczny procent wykonywanych procedur, będą otrzymywać niższy kontrakt z NFZ. Wyżej punktowane powinny być natomiast te placówki, które zapewniają kompleksowość leczenia. Obecnie brak jest funkcjonalnego połączenia pomiędzy podstawową opieką zdrowotną, ambulatoryjną opieką specjalistyczną i leczeniem szpitalnym.

Katarzyna Czajka, prezes Falck Medycyna

Zadośćuczynienie przez Ministra Zdrowia postulatom wysuwanym przez publiczne szpitale i pogotowia ratunkowe, a tym samym dokonanie szybkiej nowelizacji ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym będzie niezgodne ze standardami europejskiego, demokratycznego państwa prawa.

Utrzymanie i wydłużenie okresu przejściowego w zakresie możliwości obsady karetki pogotowia ratunkowego specjalistycznej „S” lekarzami specjalności nie będących powiązanymi z ratowaniem życia i zdrowia ludzkiego, w ramach medycyny ratunkowej, nastąpi ze szkodą dla pacjentów korzystających ze świadczeń ratownictwa medycznego.

Prywatny podmiot leczniczy Falck Medycyna spółka z o.o. udzielając świadczeń ratownictwa medycznego w kilkudziesięciu miejscach w Polsce nie korzystał, nie korzysta i nie będzie korzystał z lekarzy specjalności nie będących powiązanymi z ratowaniem życia i zdrowia ludzkiego, w ramach medycyny ratunkowej.

Falck Medycyna we wszystkich miejscach, w których publiczne szpitale i pogotowia ratunkowe nie są w stanie dostosować, od dnia 1 stycznia 2013 roku, swojej działalności do obowiązujących przepisów  i zapewnić lekarzy medycyny ratunkowej lub też lekarzy posiadających specjalizację lub tytuł specjalisty albo takich, którzy ukończyli co najmniej drugi rok specjalizacji w dziedzinie: anestezjologii i intensywnej terapii, chorób wewnętrznych, chirurgii ogólnej, chirurgii dziecięcej, ortopedii i traumatologii narządu ruchu, ortopedii i traumatologii lub pediatrii, zapewni odpowiedni personel medyczny i jest gotowa, po zapewnieniu odpowiedniego czasu na przygotowania organizacyjne, logistyczne i rejestracyjne, udzielać świadczeń ratownictwa medycznego zgodnie z przepisami ustawy  o Państwowym Ratownictwie medycznym bez konieczności jej nowelizacji.

W obecnej sytuacji,  to właśnie podmioty publiczne mieniące się strażnikami jakości świadczeń ratownictwa medycznego dążą do obniżenia tej jakości przez zgłaszanie postulatów utrzymania przepisów przejściowych, które są niekorzystne dla pacjentów, a także dążą do zatrzymania procedur konkursowych (przetargów), co ma im umożliwić przygotowanie się do konkursu ofert (przetargów), które odbędą się w późniejszych terminach.

Ryszard Szcząchor, właściciel Centrum Medycznego Aldemed z Zielonej Góry

Zdecydowaliśmy się na zbieranie podpisów pod apelem do NFZ, bo jest to nasza ostatnia deska ratunku. Wielokrotnie rozmowy prowadzone z Oddziałem Lubelskiem Funduszu nie przyniosły efektu. Od półtora roku dyrektor Oddziału odpowiada, że nie ma potrzeby ogłaszania dodatkowego konkursu. Tymczasem ogłaszane są konkursy na usługi oferowane przez publiczne placówki.

Takie podejście Funduszu świadczy o nierównym traktowaniu podmiotów publicznych i prywatnych i faworyzowani tych pierwszych. Od ponad półtora roku posiadamy szpital wybudowany kosztem kilkunastu milionów złotych. Inwestycja była dofinansowana z funduszy unijnych. Projekt budowy szpitala został nawet nagrodzony jako najlepszy w województwie w zakresie ochrony zdrowia. Niestety, od czasu zakończenia inwestycji na początku roku 2011 nie otrzymaliśmy kontraktu na leczenie szpitalne i wykonujemy zaledwie kilka lub kilkanaście komercyjnych zabiegów miesięcznie, tymczasem taką liczbę zabiegów można byłoby wykonywać w ciągu jednego dnia.

Dyrektor Oddziału NFZ w Zielonej Górze mówi, że nie ma potrzeby ogłaszania nowych konkursów, gdy zaspokojone są potrzeby medyczne, jednak w praktyce wygląda to inaczej. Na przykład gdy Szpital Wojewódzki w Zielonej Górze otworzył nową pracownię endoskopii, uzupełniający konkurs został ogłoszony. Te usługi są oferowane także u nas. Posiadamy pracownię endoskopii z sześcioma endoskopami, mamy podpisany kontrakt na te usługi, prowadzimy badania kolonoskopowe w ramach krajowego programu profilaktyki raka jelita grubego, na badanie w naszej pracowni czeka się zaledwie kilka dni. Można więc powiedzieć, że te potrzeby są w pełni zaspokojone, a jednak NFZ ogłosił konkurs po to, aby Szpital Wojewódzki otrzymał kontrakt na te usługi. Podobnie było z pracownią rezonansu, którą otworzyliśmy na początku roku 2011. Otrzymaliśmy tylko niewielki kontrakt na usługi tej jednostki i na próżno przez kilka miesięcy staraliśmy się o jego powiększenie. Tymczasem, gdy tylko Szpital Wojewódzki otworzył swoją pracownię, konkurs został od razu ogłoszony. Oczywiście Szpital dostał kontrakt, a my musieliśmy sprzedać pracownię rezonansu i tomografu firmie Euromedic.

Nasz szpital jest nowocześnie wyposażony, posiadamy wykwalifikowany personel, jednak pacjenci nie mogą w pełni skorzystać z jego usług. Mamy nadzieję, że gdy podczas Dni Otwartych zjawią się u nas zarówno mieszkańcy jak i dziennikarze i miejscowi politycy i wszyscy podpiszą petycję skierowaną do prezesa NFZ, odniesie to pozytywny skutek.

Ryszard Lubliński, dyrektor ds. handlu i rozwoju rynku Johnson and Johnson Poland

Panel dotyczący zdrowia i gospodarki, który miał miejsce podczas odbywającego się w dniach od 4 do 6 września 2012 Forum Ekonomicznego w Krynicy, poruszył bardzo istotną kwestię innowacji w ochronie zdrowia.

Konieczność wprowadzania innowacji wynika z faktu, że istnieje duży problem związany z coraz większym zapotrzebowaniem na świadczenia medyczne (związany ze starzeniem się społeczeństwa oraz rosnącą świadomością dbałości o zdrowie) a ich podażą. Brakuje środków na finansowanie świadczeń a także lekarzy. Dotyczy to nie tylko Polski. Szacuje się, że w Europie za 10 lat będzie brakować 2 milionów lekarzy.

Gdyby utrzymała się tendencja obserwowana przez ostatnie 15 lat, to za 50 lat, aby zaspokoić wszystkie potrzeby pacjentów, trzeba będzie w Polsce przeznaczać na ochronę zdrowia 25 procent PKB. To więcej niż przekazują na ten cel Stany Zjednoczone (17 procent). W tej chwili Polska przeznacza na ochronę zdrowia około 5 procent PKB (razem ze środkami prywatnymi pacjentów).

Aby zatrzymać tę spiralę kosztów, trzeba zmienić model ochrony zdrowia i postawić na innowacyjność. Nie powinna być ona kosztem, ale koniecznością. Chodzi o innowacyjność rozumianą nie tylko jako zakup nowego sprzętu, ale także jako wdrażanie nowych rozwiązań na przykład organizacyjnych. Aby obniżyć koszty, punkt ciężkości należy położyć na diagnostykę, na e-zdrowie, na prewencję i profilaktykę. Innowacyjność to także rozwój takich metod leczenia, które pozwalają na krótszy pobyt pacjenta w szpitalu, czyli na przykład chirurgii jednego dnia czy metod laparoskopowych. W Polsce małoinwazyjne zabiegi stanowią około 5 procent wszystkich operacji, w krajach Europy Zachodniej – około 30-40 procent, w USA – nawet 70 procent.

W USA rocznie na badania i rozwój wydaje się 56 mld dolarów, a od roku 2000 utworzono 3  miliony nowych stanowisk pracy w branży wyrobów medycznych. Tymczasem funkcjonujący w Polsce model nie zachęca do inwestycji w tej dziedzinie. System przetargów preferuje rozwiązania tańsze, a nie bardziej innowacyjne, dlatego firmy  nie mają bodźców i zachęt do rozwoju innowacyjności.

Marek Balicki, dyrektor Szpitala Wolskiego w Warszawie

Ochrony zdrowia jest jednym z ważnych tematów podczas odbywającego się w dniach od 4 do 6 września 2012 XXII Forum Ekonomicznego w Krynicy. Pozytywne jest to, że podobnie jak w poprzednich latach zagadnieniom tym poświęcono odrębne sesje, odbywające się w ciągu trzech dni spotkania.

Poruszane są podczas nich tematy dotyczące między innymi finansowania opieki zdrowotnej, inwestycji w zdrowie oznaczających oszczędność dla państwa, przekształceń szpitali, refundacji leków, wpływu demografii na obecną i przyszłą sytuację w opiece zdrowotnej, organizacji i promocji zdrowia publicznego czy polskiej polityki społecznej i ochrony zdrowia w obliczu starzenia się społeczeństwa.

Również jako pozytywne zjawisko postrzegam fakt, że w stosunku do roku 2011, kiedy to uczestnicy mogli słyszeć populistyczne i często nie do końca przemyślane wypowiedzi polityków, tym razem były one bardziej realistyczne. Podczas Forum obecni byli kluczowi decydenci, czyli trzej wiceministrowie zdrowia, którzy przedstawili główne kierunki zmian w systemie ochrony zdrowia.

Najważniejsze z nich dotyczyły decentralizacji i zmiany roli Narodowego Funduszu Zdrowia, który będzie płatnikiem, a nie regulatorem rynku. Nie zapowiedziano natomiast wprowadzenia konkurencyjnych w stosunku do NFZ prywatnych płatników, chociaż prace nad przepisami, które umożliwią taką konkurencję, są w toku. Zapowiedziane zostało natomiast urealnienie cen usług medycznych, czemu ma służyć utworzenie Agencji Taryfikacji.

Adam Rozwadowski, Prezes Zarządu Centrum Medycznego Enel-Med

W 2010 roku Centrum Medyczne Enel-Med wystąpiło z wnioskiem o wydanie indywidualnej interpretacji przepisów prawa podatkowego w zakresie opodatkowania dochodów osiąganych przez utworzony przez spółkę niepubliczny zakład opieki zdrowotnej.

Zdecydowaliśmy się na taki krok ze względu na różnorodne interpretacje przepisów podatkowych dotyczące Samodzielnych Publicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej oraz Niepublicznych Zakładów Opieki Zdrowotnej i nieprecyzyjność poprzednio obowiązującej, a uchylonej przez Ustawę o działalności leczniczej, Ustawy o Zakładach Opieki Zdrowotnej z sierpnia 1991 roku. Wyróżniała ona bowiem, w zależności od podmiotu tworzącego, SPZOZ-y oraz NZOZ-y. Niejasna sytuacja w przepisach dotyczyła NZOZ-ów. Ustawodawca nie uregulował formy organizacyjno-prawnej, w jakiej miałyby one funkcjonować. W efekcie NZOZ-y na gruncie ustawy o Zakładach Opieki Zdrowotnej nie były traktowane jako odrębne podmioty podatku, ale jako jedna z form prowadzenia działalności podmiotów prywatnych. Naszym zdaniem NZOZ jest odrębnym podmiotem będącym podatnikiem podatku dochodowego od osób prawnych. Dlatego w momencie uzyskiwania dochodów podlega zwolnieniu z podatku dochodowego od osób prawnych. To właśnie chcieliśmy udowodnić w sądzie. Pierwotnie Minister Finansów uznał nasze stanowisko za nieprawidłowe. Postanowiliśmy jednak w dalszym ciągu dochodzić swoich racji. Była to dobra decyzja, ponieważ w tym roku Naczelny Sąd Administracyjny potwierdził, że rację ma Enel-Med., a nie Minister Finansów.

Bardzo cieszy nas decyzja Sądu. Aktualnie zamierzamy podjąć działania o zwrot nadpłaconego podatku. Cieszy mnie też fakt, że wyrok może być zachętą dla innych prywatnych placówek w dochodzeniu swoich praw.

Adam Struzik,

Marszałek Województwa Mazowieckiego

Zmniejszenie środków z NFZ dla województwa mazowieckiego na rok 2012 oznacza jeszcze większe kłopoty finansowe wszystkich placówek zdrowia na Mazowszu. Jest to tym bardziej bulwersujące, że jak wynika z danych ZUS za rok 2011, mieszkańcy Mazowsza wpłacili do systemu w ramach tzw. składni zwrotnej 9,7 mln zł. Tymczasem do mazowieckich szpitali z tej puli trafiło tylko 8,9 mld zł.

Nie prosimy o zwiększenie środków z NFZ, ale o zachowanie status quo na poziomie z ubiegłego roku, które i tak nie wystarczą na pokrycie bieżących kosztów świadczeń medycznych. Efektem jest coraz gorsza sytuacja finansowana szpitali i ich zadłużanie. Jednak najgorszy jest fakt, że zmniejszenie środków dla mazowieckich szpitali najbardziej uderza w pacjentów, dla których te placówki funkcjonują.  Na to zgodzić się nie można. Mazowsze udziela największej liczby świadczeń zdrowotnych, nie tylko mieszkańcom regionu, ale i pacjentom z całej Polski, którzy właśnie w warszawskich wysokospecjalistycznych szpitalach szukają pomocy. Dodatkowo, jak wynika z danych ZUS, kwoty składek na ubezpieczenie zdrowotne wpłacanych przez pacjentów z Mazowsza z roku na rok są większe. W roku 2007 było to 7 mld zł, w roku 2008 – 8,3 mld zł, w roku 2009 – 8,8 mld zł, w roku 2010- 9,2 mld zł, a w roku 2011 – 9,7 mld zł.

Pomimo to mazowieckie szpitale co roku mają do dyspozycji coraz mniej środków z NFZ. W roku 2011 było to 4,5 mld zł, w roku 2012 – 4,6 mld zł. Plan na rok 2013 przewiduje tych środków 4,1 mld zł. Przyszły rok zapowiada się gorzej niż obecny. Mazowieckie szpitale dostaną aż o 242 mln zł mniej niż w roku 2012.

Problem wynika z przyjętego właśnie krzywdzącego Mazowsze planu projektu budżetu NFZ opartego na obowiązującym obecnie algorytmie, na podstawie którego dzielone są pieniądze pomiędzy poszczególne województwa. Zgodnie z nim w przyszłym roku budżet Mazowieckiego Oddziału wyniesie blisko 8,8 mln zł, czyli o ponad 242 mln zł mniej w porównaniu z budżetem tegorocznym i aż o blisko 859,3 mln zł mniej w stosunku do rzeczywistego zapotrzebowania. Według wstępnych szacunków województwa mazowieckie jako jedyny region odnotuje spadek środków na rok 2013 – o 2,69 w stosunku do planu na rok 2012 i o 8,9 procent w stosunku do rzeczywistych potrzeb. Pozostałe oddziały wojewódzkie NFZ nie tylko nie odnotują spadku, ale wręcz przeciwnie – wzrost środków średnio o 3,24 procent.

Obowiązujące obecnie przepisy zrównują wszystkie regionu pod względem kosztów świadczenia usług. Przy opracowaniu budżetu NFZ nie bierze pod uwagę faktu, że w województwie mazowieckim, największym regionie w kraju, znajduje się duża liczba placówek o najwyższym poziomie referencyjności wykonujących wysokospecjalistyczne i co za tym idzie kosztowne procedury. Do tego wszystkiego dochodzą wyższe niż w innych regionach koszty utrzymania, zwłaszcza placówek znajdujących się na terenie Warszawy. To również na Mazowsze trafiają pacjenci z całego kraju, którzy w tutejszych placówkach, często najlepszych w Polsce, szukają pomocy.
Zmniejszenie środków spowoduje nie tylko brak możliwości zabezpieczenia przez mazowiecki oddział środków na finansowanie bieżącej działalności placówek, ale także planowania finansowania nowych zdań czy nadwykonań. Oznacza to także ograniczenie środków np. na lecznictwo szpitalne, projekt planu finansowego ustalono bowiem w kwocie ponad 4,1 mld zł czyli o 11 procent mniej niż w roku 2012, przy rzeczywistym zapotrzebowaniu przekraczającym 4,8 mld zł. Tak więc, aby zachować część świadczeń na tym poziomie, co w roku 2012, należałoby zmniejszyć cenę za punkt w lecznictwie szpitalnym z 52 zł do 46 zł, co w przypadku pogarszającej się sytuacji finansowej placówek ochrony zdrowia jest niemożliwe. Kolejnym problemem okazać się może utrzymanie na poziomie z roku 2012 wysokości wynagrodzeń dla kadry lekarskiej. Brak możliwości spełnienia oczekiwań płacowych oznacza odejście z publicznej służby zdrowia kadry wysokospecjalistycznej do sektora prywatnego, oferującego większe pieniądze.

Trzeba także podkreślić, że Mazowsze jako jedyny region w kraju traci podwójnie. Po pierwsze co roku wpłaca do budżetu państwa tzw. janosikowe (w tym roku przekaże innym województwom 659 mln zł). Po drugie również co roku z płaconych przez mieszkańców Mazowsze składek zdrowotnych część środków zamiast zasilać mazowiecką kasę NFZ trafia do innych regionów. W roku 2011 budżet Mazowieckiego Oddziału NFZ wyniósł 8,9 mld zł czyli o ponad 800  mln zł mniej niż kwota wpłaconych składek, która kształtowała się na poziomie 9,7 mld zł.

Mazowsze to największe województwo w kraju. Mieszka tu ponad 5 ,2 mln osób. W ramach umów z NFZ na Mazowszu działa ponad 1800 różnej wielkości podmiotów, praktyk grupowych i świadczeniodawców indywidualnych. Publiczne podmioty lecznicze na Mazowszu prowadzone są przez samorząd wojewódzki, samorządy powiatowe, gminne, miasto stołeczne Warszawa, uczelnie medyczne, Ministra Obrony Narodowej oraz MSW. Na terenie samej Warszawy funkcjonuje 10 z 14 podległych Ministrowi Zdrowia Instytutów badawczych prowadzących działalność leczniczą.

Z danych statystycznych wynika, że w szpitalach ogólnych na Mazowszu jest obecnie około 23 tysiące łóżek, w zakładach opieki długoterminowej i hospicjach – około 5 tysięcy, w szpitalach psychiatrycznych blisko 4 tysiące. Mazowiecka ochrona zdrowia to również bardzo liczna grupa pracowników – około 43 tysiące osób, w tym ponad 12 tysięcy lekarzy, około 25,5 tysiąca pielęgniarek oraz ponad 2,8 tysiąca położnych.

Robert Mołdach
Pracodawcy Medycyny Prywatnej

31 lipca 2012 roku odbyło się spotkanie Zespołu ds. Ochrony Zdrowia Komisji Trójstronnej. Po raz pierwszy Minister Zdrowia złożył deklarację przeprowadzenia istotnych zmian w systemie ochrony zdrowia.

Deklaracje  te dotyczyły szeregu tematów, między innymi takich jak decentralizacja Narodowego Funduszu Zdrowia, wprowadzenie konkurencyjnych płatników, w tym także prywatnych, ochrona przed wykluczeniem, opieka koordynowana, wzmocnienie powiązań pomiędzy podstawową opieką zdrowotną, ambulatoryjną opieką specjalistyczną i leczeniem szpitalnym,  wyłączenie wyceny procedur z zadań Funduszu, premiowanie ośrodków osiągających oczekiwaną poprawę zdrowotności, pomiar jakości usług, kreowanie polityki zdrowotnej na poziomie regionalnym, ścisłe powiązanie konsultantów krajowych z resortem czy powiększenie dzięki temu dostępności świadczeń. Minister Zdrowia wystąpił też z inicjatywą w kwestii spójnej, zwiększającej konkurencyjność, polityki lekowej na poziomie europejskim oraz przejrzystość badań klinicznych.

Są to właściwe kierunki zmian. Jednak przełożenie tych tez na rozwiązania szczegółowe i uzyskanie poparcia partnerów społecznych i szeroko rozumianego społeczeństwa nie będzie możliwe bez otwartej debaty publicznej. Powinna być ona zakończona przygotowaniem kalendarza zmian oraz uzyskaniem społecznej i politycznej akceptacji ich kluczowych założeń.

Grzegorz Kubalski, Związek Powiatów Polskich

Działalność lecznicza jest traktowana jako działalność gospodarcza, jednakże jest to działalność o szczególnym charakterze. Jest ona bowiem ukierunkowania na ochronę zdrowia, która według artykułu 68 ust. 1 Konstytucji została uznana za prawo obywatela. Ów szczególny charakter przesądza o wprowadzaniu rozwiązań prawnych odbiegających od obowiązujących ogólnie.

Przepis art. 54 ust. 5 zd. 1 ustawy o działalności leczniczej, dotyczący zasady, że czynność prawna mająca na celu zmianę wierzyciela (a więc prowadząca do przelewu wierzytelności) samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej może nastąpić wyłącznie po wyrażeniu zgody przez podmiot tworzący, został wprowadzony w celu zrównoważenie interesu publicznego oraz interesów wierzycieli placówki. Przede wszystkim należy sobie uświadomić, że przelew wierzytelności w rozumieniu art. 509 §1 Kodeksu Cywilnego nie stanowi żadnej pomocy dla dłużnika w spłacie zobowiązań. Tak jak przed przelewem był on zobowiązany do określonego świadczenia, tak po przelewie jest zobowiązany do tego świadczenia – tylko na rzecz innego wierzyciela.

Od strony prawnej nie ma tu zatem żadnych różnic – mogą jednak wystąpić różnice praktyczne. Poszczególni wierzyciele mogą bowiem wykazywać różną determinację w dochodzeniu roszczeń – włącznie z podjęciem kroków, które praktycznie sparaliżują działalność dłużnika. Bezpośredni dostawcy podmiotów leczniczych – również we własnym interesie utrzymania klienta – do takich działań nie są skłonni, ale część firm wyspecjalizowanych w skupowaniu długów – już tak. Dodać należy, że działania takie przekładają się jedynie na przyspieszenie egzekucji długów, a nie na samą możliwość ich ściągnięcia.

O ile w przypadku zwykłej działalności gospodarczej paraliż działalności nie stanowiłby zagrożenia dla interesu publicznego, to w przypadku działalności leczniczej – już tak, ze względu na znaczące utrudnienie dla części mieszkańców dostępu do opieki zdrowotnej. Jest to powód, dla którego w art. 54 ust. 5 zd. 2 ustawy o działalności leczniczej wskazano, że podmiot tworzący wydaje zgodę na zmianę wierzyciela albo odmawia jej wydania, biorąc pod uwagę konieczność zapewnienia ciągłości udzielania świadczeń zdrowotnych oraz w oparciu o analizę sytuacji finansowej i wynik finansowy samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej za rok poprzedni. Podejmując decyzję poszczególne jednostki samorządu terytorialnego uwzględniają wskazane wytyczne.

Andrzej Mądrala
Prezes Zarządu Centrum Medycznego MAVIT

Andrzej Mądrala – Prezes Zarządu Centrum Medycznego MAVIT

Niedawna nowelizacja ustawy o działalności leczniczej dała w teorii podstawy do obniżeniu kosztu ubezpieczenia od zdarzeń medycznych. Jak jednak będą kalkulować w nowej rzeczywistości koszt ubezpieczenia zakłady ubezpieczeń, tego dowiemy się w najbliższych tygodniach.

Podstawowy mechanizm pozwalający obniżyć koszt ubezpieczenia polega na przejęciu przez szpital ryzyka ubezpieczeniowego w stosunku do każdego zdarzenia do wysokości sumarycznej uzgodnionej kwoty oraz obniżeniu całkowitej sumy ubezpieczenia.

Oferta ubezpieczenia od zdarzeń medycznych, którą otrzymało na początku roku  Centrum Medyczne MAVIT dla szpitali w Warszawie oraz Katowicach  wyniosła prawie 200 tysięcy złotych i była nie do zaakceptowania. Ponieważ zamierzamy skorzystać z możliwości, jakie daje nam nowelizacja, postanowiliśmy ze względu na niską szkodowość i wysokie bezpieczeństwo pacjentów w naszych szpitalach przyjąć określony udział własny i adekwatną sumę ubezpieczeniową. Mam nadzieję, że koszt ubezpieczenia obniży się o około 60 %.

Należy jednak podkreślić, że nowelizacja ustawy nie rozwiązuje problemu szeroko zarysowanej definicji zdarzenia medycznego, które obecnie obejmuje zbyt wiele sytuacji. Daje jednak czas na jej nowelizację a pacjentom tworzy lepsze warunki dochodzenia odszkodowania.

Robert Mołdach
Pracodawcy Medycyny Prywatnej

Jak można się spodziewać, przyszły system finansowania świadczeń będzie tworzył preferencje dla podmiotów oferujących opiekę zintegrowaną, kompleksową oraz cechującą się najwyższą jakością. O ile w dwu pierwszych obszarach można mieć pewne wyobrażenie co do kształtu nadchodzących rozwiązań, o tyle w kwestii jakości pojawia się wiele znaków zapytania.

Kto ma oceniać jakość faktycznej opieki? Nie chodzi tu o akredytację, czy inny standard certyfikacji, bo ten tworzy tylko fundament dla jakości. Jej faktyczny wymiar może być zgoła odmienny. Pojawiający się w przeszłości pomysł, aby ocenę jakości oprzeć o ankiety pacjentów należy traktować z ostrożnością, jeśli nie z dystansem. Ochrona zdrowia potrzebuje mierników obiektywnych i nie budzących wątpliwości, jeśli mają mieć wpływ na dystrybucję wielomiliardowego budżetu Narodowego Funduszu Zdrowia. Należy ich poszukiwać w pomiarze ilości zakażeń szpitalnych, powikłań, zużycia jednostek krwi, readmisji i temu podobnych parametrów. Konieczne jest wprowadzenie transparentnego systemu, który dane te będzie gromadził i przetwarzał na potrzeby benchmarkingu operacyjnego szpitali i rankingu konkursowego Funduszu.

Zarządzanie tak rozumianą jakością jest kluczem do skutecznej opieki, ograniczenia kosztów leczenia i podniesienia satysfakcji pacjentów. Stoję na stanowisku, że jednym z najważniejszych katalizatorów działań pro-jakościowych powinna być mądrze wdrażana innowacja. Nie chodzi tu o każdą nowinkę technologiczną, bo ta niekoniecznie pozytywnie wpływa na ekonomikę ochrony zdrowia. Chodzi o taki wybór rozwiązań innowacyjnych, które faktycznie ograniczą ilość zakażeń i sumaryczny koszt opieki. Dostrzegając wpływ innowacji na jakość opieki zdrowotnej, Pracodawcy Medycyny Prywatnej we współpracy z Pracodawcami RP, podjęli inicjatywę utworzenia Forum Innowacji i Jakości w Ochronie Zdrowia. Forum stawia sobie dwa zasadnicze cele – wzmocnienie roli i miejsca w systemie ochrony zdrowia podmiotów promujących jakość opieki medycznej dzięki innowacjom oraz podniesienie jakości opieki nad pacjentem. Oba mają kluczowe znacznie w formułowaniu na poziomie regionalnym strategii współpracy Funduszu ze świadczeniodawcami. Zapraszamy do współpracy w ramach Forum partnerów technologicznych i poszerzenia działającej już grupy inicjatywnej.

Robert Mołdach
Koordynator Forum
r.moldach@pracodawcyrp.pl

Andrzej Sokołowski
prezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Szpitali Prywatnych

Andrzej Sokołowski, prezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Szpitali Prywatnych

Odwołanie Jacka Paszkiewicza ze stanowiska prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z punktu widzenia środowiska lekarskiego z pewnością uspokoi atmosferę. Prezesowi Paszkiewiczowi zarzucano bowiem wprowadzanie przepisów nieprawnych i utrudniających działalność lekarzy. Natomiast jako przedstawiciele szpitali prywatnych żałujemy prezesa Paszkiewicza, którego szanowaliśmy. Był to przeciwnik trudny, ale rozsądny, przeciwnik, z którym można było o wszystkim rozmawiać, do którego trafiały argumenty rynkowe i który zdawał sobie sprawę z tego, że prywatny rynek szpitalny musi mieć swoje miejsce w polskim systemie ochrony zdrowia, tak jak to się dzieje w innych krajach europejskich.

Oczekujemy merytorycznego następcy prezesa Paszkiewicza, a nie tylko prawnika, który będzie realizował koncepcję Ministerstwa Zdrowia. Z pewnością dobrym kandydatem na to stanowisko byłby obecnie pełniący funkcję wiceministra zdrowia Jakub Szulc, który jako jeden z nielicznych rozumie rynek medyczny, jednak z drugiej strony byłaby to strata dla Ministerstwa.

Generalnie brakuje w Ministerstwie Zdrowia i Narodowym Funduszu Zdrowia fachowców, którzy powinni zająć miejsce polityków. Takich fachowców, którzy potrafiliby przewidzieć dalekosiężne skutki dzisiejszych decyzji. Efektem tego jest niepewna sytuacja, szczególnie dla podmiotów prywatnych, które raz są doceniane za to, co robią, a raz traktowane jako niepotrzebny element rynku. Tymczasem sektor prywatny jest kreatorem nowoczesnych rozwiązań w medycynie, inwestuje w nowe technologie i odciąża w dużej mierze publiczne placówki. Życzyłbym sobie i całemu środowisku, aby nowy prezes Narodowego Funduszu Zdrowia potrafił to docenić i działać na rzecz wszystkich podmiotów leczniczych.